關于進一步加強基本醫療保障定點零售藥店管理的通知

湘醫保發〔2025〕8號

各市州醫療保障局，省醫療生育保險服務中心，各定點醫藥機構：

為更好保障參保人就醫購藥，近年來我省全面推進職工門診統籌購藥、“雙通道”單行支付管理、門診慢特病醫療保障等工作，充分發揮定點零售藥店藥品配備廣泛、購藥方便快捷等優勢，取得積極成效。但從省市醫保部門日常監管和國家醫保局專項飛檢情況來看，還存在虛假處方、先藥后方、價格虛高、管理失范等現象，損害參保人合法權益，威脅醫?；鸢踩?。為更好服務參保群眾，維護醫?；鸢踩F就進一步加強基本醫療保障定點零售藥店管理通知如下。

一、加強醫保定點零售藥店資源規劃和納入退出管理

（一）分類加強醫保資源規劃。各市州醫保局以縣市區為單位，按照開通醫保個賬支付、開展職工門診統籌、開通其他醫保統籌業務3個類別，在全面摸底掌握已有定點藥店數量、定點藥店布局、常住人口數、疾病譜、既往患者情況、醫?；疬\行等方面情況的基礎上，分類探索制定存量管理辦法和增量規劃。鼓勵各地細化探索分類管理辦法，資源相對過剩地區、職工醫?；甬斊谔潛p地區不得新增定點藥店。

（二）更好落實便民要求。各地醫保部門應著眼群眾就醫購藥需求，著力強化便民利民服務，開通職工門診統籌或其他醫保統籌業務藥店應嚴格根據資源配置規劃要求，在藥店自愿申請、醫保部門嚴格評估的基礎上，動態調整定點藥店數量，滿足群眾購藥需求。原則上，城區每個街道辦事處范圍內應至少有1家門診統籌藥店和1家門診慢特病藥店（含1家藥店同時開通以上兩項業務），每個縣市區范圍內至少有1家“雙通道”藥店。開通個人賬戶、門診統籌、門診慢特病、“雙通道”等業務的定點零售藥店應開通同城同業務范圍異地直接結算，確保為患者提供便捷服務。

（三）嚴格落實退出機制。各地醫保部門要嚴格落實醫保定點機構解除協議以及行政處罰的有關規定，對包括但不限于以弄虛作假等不正當手段申請取得定點，采用偽造變造票據賬目、偽造處方或費用清單等方式騙取醫保基金，串換或倒賣藥品套取醫保基金，存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失等情形的，要及時按規定解除協議并向社會公示，適用行政處罰情形的要落實行政處罰，不得以協議處理代替行政處罰。

二、規范定點零售藥店購藥處方

（四）加快醫保藥品電子處方流轉。定點醫藥機構要積極主動做好全省醫保電子處方流轉平臺的對接工作，定點醫療機構在完成外配電子處方流轉的前提下推進院內電子處方的全量對接上傳工作，外配電子處方流轉前須由醫療機構藥師完成審方。具備資質的定點零售藥店在參?；颊呤跈嗷A上下載處方，經藥店藥師再次審方后進行藥品調劑和聯網結算報銷。

（五）規范互聯網醫保定點醫院處方行為。嚴格執行互聯網醫院管理有關要求，市級統籌地區經辦機構應與向定點零售藥店流轉處方的互聯網醫院所依托的實體醫療機構統一簽訂補充協議并向社會公布，依托的實體醫療機構原則上應為二級及以上醫療機構，并承擔相應管理責任；因互聯網醫院違規被解除補充協議的，原則上同步解除實體醫療機構醫保定點協議。需跨市州提供處方流轉服務的互聯網醫院，須經定點零售藥店所在地市級經辦機構同意，報省醫保中心審定并由省醫保中心統一公布。未經公布的互聯網醫院，其電子處方不得作為納入統籌報銷的依據?；ヂ摼W醫院須按規定接入省醫保電子處方中心并進行電子處方流轉，處方行為須嚴格執行《關于印發互聯網診療管理辦法（試行）等3個文件的通知》（國衛醫發〔2018〕25號）和《關于印發〈互聯網診療監管細則（試行）〉的通知》（國衛醫發〔2022〕2號）等有關規定，應與患者或患者家屬進行有效、充分的溝通問診，嚴禁使用人工智能等自動生成處方。

（六）支持片區藥店醫院加強協作。鼓勵和支持片區內的定點零售藥店與定點基層醫療機構建立緊密合作關系，共同提升醫療服務水平和藥品處方流轉效率，定點基層醫療機構承擔所開具處方合規性的主體責任。鼓勵家庭醫生為簽約居民開具外配藥品處方，通過醫保電子處方平臺流轉至定點零售藥店購藥。

（七）督促定點零售藥店加強處方查驗。定點零售藥店應認真查驗參?；颊呱矸莺吞幏叫畔ⅲJ真核查處方的真實性、合法性、規范性、適宜性，按照相關規定和協議提供購藥服務。依據互聯網醫院電子處方配藥的，處方須為我省醫保醫師開具方可納入統籌基金報銷范圍。具備使用統籌基金資質的醫療機構所開具的流轉處方，方可納入統籌報銷。出售中藥飲片并納入統籌報銷的，須提供由具有中醫執業資質的醫師在醫保定點醫療機構內開具的處方，并經中藥執業藥師審方。

三、加強定點零售藥店價格管理

（八）落實價格政策規定。定點零售藥店銷售醫保目錄內藥品，銷售價格參考省醫保信息平臺招采管理系統掛網價格協議約定。醫保目錄外藥品銷售價格按照公平、合理、誠實信用和質價相符原則確定，一定時期內保持價格穩定。集采中選藥品鼓勵按中選價格銷售，也可以按照有關規定在集采中選價基礎上順加不超15%銷售。落實明碼標價，集采中選藥品雙標簽公示中選價格和銷售價格。支持定點零售藥店申請省醫保信息平臺藥品和醫用耗材招采管理系統賬號，實行上網采購，可實時查詢掛網價格。

（九）加強價格比較監測。各地醫保部門應積極推廣應用定點零售藥店公開比價程序，發動參保人員踴躍使用，發揮比價程序對藥店定價的引導作用。建立定點零售藥店醫保藥品量價比較指數，合理確定年度量價比較指數監測值，對醫保藥品整體價格高于比較指數監測值的定點零售藥店，梯度引導其整體價格趨于合理。通過抓取醫保藥品實際交易價格，參考平臺掛網價格、互聯網藥店價格，實施智能大數據監測，及時發現和處置異常價格；定期分析定點零售藥店價格情況，分類排查交易結算金額排名靠前的西藥和中成藥，形成價格風險品種，開展核查處置。

四、加強醫保信息系統支撐

（十）嚴格做好定點零售藥店信息系統對接。定點零售藥店應按照國家醫療保障局要求，貫徹落實全國統一的醫保業務編碼標準，按照信息系統接口標準完成接口改造，做到真實、全面、準確、實時上傳醫保結算費用明細、電子票據、藥品追溯碼及進銷存（含藥品名稱、規格、劑型、廠家、最小計量及最小包裝單位支付價、批次、有效期等信息）等全量數據信息，支持醫保碼全流程應用，正確接收、保存和上傳各種類型處方信息。未能滿足上述信息系統相關要求的零售藥店，不得納入新增定點；已納入的定點零售藥店2025年6月30日前（藥品追溯碼上傳3月31日前）未能完成改造和未經醫保部門驗收合格的，一律暫停醫保結算（含個人賬戶結算），直至驗收合格方可重啟。

（十一）加強醫保信息系統審核校驗。及時開發醫保信息系統審核校驗功能，使用統籌基金報銷的購藥行為應對開具處方醫療機構及醫師是否符合要求、開具藥品是否符合醫保規范等情形進行校驗，校驗不通過的不納入醫保結算范圍。各地醫保部門可拓展審核校驗規則，減少定點零售藥店違規行為。

五、全面加強定點零售藥店醫保協議管理和基金監管

（十二）規范定點零售藥店協議管理。各地醫保部門應將配藥行為規范、流轉處方規定、信息系統對接、資料留存備查、全程追溯掃碼、價格管理等要求納入協議管理范圍，并加強日常檢查和專項巡查，落實有關規定的情況要與資金撥付、年度考核掛鉤。不符合相關要求、不落實管理規定的不得納入定點，已經納入的定點零售藥店應協商解除協議。

（十三）強化定點零售藥店自我管理主體責任。定點零售藥店應及時建立健全事前提醒工作管理制度，借助高科技手段，配合醫保部門做好源頭治理工作，努力做到防患于未然，確保醫保基金安全高效、合理使用。要全面推進藥品追溯掃碼，定點零售藥店要落實“應采盡采、應掃盡掃、能接盡接”要求，助推藥品信息化追溯監管體系建設。

（十四）不斷提升智能審核水平。各級醫保經辦機構應根據違法違規違約使用醫?；鹦袨榈淖兓闆r，依據《湖南省醫療保障基金智能審核和監控規則庫知識庫建設應用管理暫行辦法》，對“兩庫”內容及時維護、更新，并對定點零售藥店申報的費用實行智能審核全覆蓋，嚴把醫?；鸢踩牡谝坏婪谰€。

（十五）加快構建以信用為基礎的新型監管機制。貫徹落實醫保支付資格管理制度，全面開展定點零售藥店醫保信用評價工作，強化醫保信用分級分類監管。加大誠信典范宣傳力度和失信案例曝光力度。加強醫保違約失信認定工作，依法依規采取聯合懲戒措施。

（十六）嚴厲打擊欺詐騙保行為。聚焦虛構醫藥服務項目、藥品串換、協助冒名購藥或倒賣醫保藥品等欺詐騙保行為，持續開展大數據分析和線索核查，加強與公安、藥監、審計等部門協同，合力加強對定點零售藥店欺詐騙保行為的打擊力度。

各地醫保部門要認真履行醫?；鸨O管主體責任，源頭治理、堵塞漏洞、健全機制，全面規范定點零售藥店管理，確保醫?；鸢踩椒€運行。同時，要充分考慮群眾就醫購藥實際情況，努力提供更加便捷的醫藥服務，在規范管理的前提下滿足群眾購藥需求。

本通知自印發之日起執行。既往關于定點零售藥店管理相關要求與本通知不一致的，以本通知為準。

湖南省醫療保障局

2025年2月11日

（此件主動公開）

（2025年2月12日印發）

來源：湘醫保