做好醫保基金檢查后半篇，醫療機構該怎么做，醫保機構又會怎么做？

 

“檢查組終于走了，這關過了”，當醫療保障基金檢查組完成現場檢查撤離后，被檢醫療機構心中懸著的“石頭”也覺得落地了。其實，現場檢查僅僅是開頭，查出問題必要處理問題，有始有終。醫保檢查其實還分上下篇，上篇檢查，下篇處理，如何打好“處理”這個“結”，醫保部門和醫療機構要關注到以下三點。

 

做好退費篇

 

醫療費用由個人自付和醫保基金支付兩部分組成，醫保部門追回或醫療機構返還違規收取或多收的費用時，除由醫保基金全部支付的項目外，應統籌考慮到包含參保人員部分、全部自付繳納的其他費用退回，此舉也是減輕群眾負擔的表現和措施。

 

在費用審核、日常核查、飛行檢查等醫療保障檢查中，經醫保部門和醫療機構雙方確認的違規項目和明細都有留存。醫療機構作為參保人員（消費者）的第一接觸者和經營者，按照《中華人民共和國價格法》第41條要求“經營者因價格違法行為致使消費者或者其他經營者多付價款的，應當退還多付部分”，醫療機構應按照違規明細中的金額佐以相關政策比例，主動通過電話聯系、充值到就診卡或公開公示等多渠道方式聯系參保人員退還多收取的個人自付費用。醫保基金支付的費用，應及時主動返還至醫保基金賬戶。

 

在收支兩條線、統計口徑或雙方財務賬務各自掌握記賬的前提下，不建議醫保部門使用應付醫保賬款抵扣追回的違規醫保費用，易觸發財務賬務不相對應的情景。醫保部門在退費工作中，對待個人自付部分，僅需提醒醫療機構主動退還，切勿超職責接手、敦促，應做好移交工作。

 

做好移交篇

 

目前各地都成立了由多部門組成的打擊欺詐騙保聯席會議或領導小組，由醫保局牽頭，紀檢監察、財政、衛健、市監、公安、檢察、審計等部門構成，主要作用是強化部門聯合效力，形成統一協調、部門聯動、多方合作的綜合監管格局。從組成單位就可以看出，各部門分工職責在醫療消費行為中都有相對應職責。

 

移交，就像字面意思，將查實的、發現的違規問題交給其他行政部門處置。在醫保檢查中，醫保部門監管責任不單單是將醫保基金損失挽回，也承擔著對問題分類判斷，區分自身職責和其他部門職責的功能，做到應交盡交。如醫療價格行為，定價在醫保部門，處罰在市場監管部門，發現的違規收費、多收費等問題需移交市場監管部門；藥品、藥師類違規行為，管理在市場監管/藥監部門；假、空、套等騙取行為，醫保部門的移送可以理解為“報案”，由公安機關接收偵辦，事實清晰查辦完畢后移送檢查機關公訴，其中涉及公職人員的，還要同步報送紀檢監察部門；醫療機構在診療過程中違反醫療行為、指南、規則等管理問題，則需移交衛健部門。醫保監管人員應該像一本“百科全書”，不單要熟知醫保政策條款，還要廣泛涉獵涉足醫療行為中的其他相關部門的條款政策。

 

各行政機關在接收醫保部門移交問題后，會按照職責規定查處處理。如多收多記費用行為，市場監管部門在接收后通過行政立案查實問題，會責令醫療機構退還給參保人員，對于難以查找、無法聯系的，應當公告查找，逾期未退還或查找不到的，則上交國庫，同時處以行政處罰。

 

做好回頭看篇

 

回頭看，旨在正視問題，整改落實到位，輕松向前走。醫保部門的回頭看，體現在飛行檢查、專項檢查和日常核查等監管工作中。

 

近年來，在國家、省、地市各層面的飛行檢查中，在檢查伊始，被檢單位會被要求提供同一時間段內的歷史違規問題和處理情況的資料，檢查人員會對其進行核實，如果本次查出相同的違規問題并已被處理，本次檢查將核減掉該問題，但會延伸一定的時間段，以核實該問題是否整改到位；在日常費用審核、醫保核查、大數據智能監管等日常監管工作中，監管人員會通過大數據規則、重點關注查看等方式來了解歷史違規問題是否整改到位、停止發生。

 

醫療機構的回頭看，應細化分析違規問題產生的原因，了解問題從設立到收費的流程和起因，對待違規問題不能只停留在發現、解決層次。有因在物價收費項目設立流程中存在薄弱環節，未設立審核環節或存在漏洞，科室只需提出增加某個收費項目，便能輕而易舉地在收費系統內增加、收取；有因收費項目是參照其他醫院設立，未考慮自身資質和合理性，違規收費項極易出現地域性共性；有因理解錯誤，收費項目僅只因為名字相似或相近，將其他科室、學科的項目作為本科室可收取費用；甚至有因設備儀器說明書或推銷員的宣傳，用來作為收費項目設立的依據。通過查因找果才能找到更有效的解決之道，如同疾病治療，找到病灶才能消除疾病。

 

醫保部門和醫療機構的共同目標都是保障人民健康，雙方應相輔相成、緊密配合，以扎扎實實的成效提升群眾的醫保獲得感、幸福感、安全感，維護醫保基金安全。

 

來源：中國醫療保險 （醫學界智庫 作者青山）