門診統籌政策實施以來，在方便群眾就醫購藥、減輕群眾醫療費用負擔等方面發揮了積極作用，但也有一些基層醫療衛生機構和零售藥店打起了騙取（套取）醫保資金的歪主意。本期曝光臺選取5個基層醫藥衛生機構違法使用醫保基金的典型案例予以曝光。

1.郴州市宜章縣梅田鎮龍村瑤族村衛生室騙取醫保基金案

2021年11月，宜章縣醫療保障局在對宜章縣梅田鎮龍村瑤族村衛生室開展專項整治稽查過程中，發現該衛生室存在對部分參保患者采取冒名頂替報銷醫保門診費，將醫保目錄外藥品串換成電針、灸法、推拿理療項目納入醫保門診報銷，虛構“兩病”（糖尿病、高血壓）用藥憑證等方式套取醫保基金的行為，造成醫保基金損失101740.56元。

當地醫保部門處理如下：①解除該衛生室醫保服務協議。②追回違規使用的醫保基金101740.56元。③將該案線索移交司法機關處理。2024年1月8日，宜章縣人民法院對該衛生室負責人劉某做出如下判決：劉某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年十一個月，緩刑兩年，并處罰金人民幣五千元。

2.永州市寧遠縣柏家坪鎮柏家村柏晨露衛生室違規使用醫保基金案

2023年11月22日，寧遠縣醫療保障局接到永州市醫療保障局轉交的大數據分析線索，顯示柏家坪鎮柏晨露衛生室門診統籌費用較高。經查，發現該衛生室存在串換藥品、醫用耗材、診療項目；誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥；虛構醫藥服務項目等違規行為。違規行為涉及醫保基金9774.57元。

當地醫保部門處理結果如下：①解除該衛生室醫保服務協議；②追回違規使用的醫保基金9774.57元，并處以違規金額三倍的罰款計29323.71元；③將該案線索移交司法機關處理；④將處理情況函告縣衛健局。

3.婁底市漣源市壹號大藥房違規使用醫保基金案

2023年2月15日，漣源市醫療保障局收到群眾關于漣源市壹號大藥房門診慢特病藥品售價高于其他藥店的舉報線索。2023年2月21日，漣源市醫療保障局對漣源市壹號大藥房進行了專項檢查。經查，發現該藥房存在串換藥品納入門診慢特病報銷、超公立醫院掛網價和市場價銷售門診慢特病藥品、違反門診慢特病服務管理政策規定等行為，涉及金額46903.50元。

當地醫保部門處理結果如下：①責令該藥房改正違法行為；②責令該藥房退回違規金額46903.50元；③對該藥房串換藥品納入門診慢特病報銷違規獲取的醫保基金32927.86元處一倍罰款計32927.86元。

4.湘潭市湘鄉市梅橋鎮萬新村衛生室違規使用醫保基金案

2023年4月3日，湘鄉市醫保局接到群眾反映，有人冒用他人身份證于2023年4月2日在湘鄉市梅橋鎮萬新村衛生室就醫報銷。經查，發現該衛生室存在虛構醫藥服務項目等違規行為，涉及醫保基金2270元。

當地醫保部門處理結果如下：①暫停該衛生室門診統籌醫保服務協議6個月；②責令退回違規套取的醫保基金2270元；③對該衛生室的違規行為處違規金額2.5倍罰款計5675元。

5.株洲市淥口區百姓大藥房淥口店違規使用醫保基金案

2024年2月，株洲市淥口區醫療保障局開展職工門診統籌專項檢查發現，2023年1月至12月，株洲市淥口區百姓大藥房淥口店在開展職工門診統籌業務時，為非48小時內新發的急性缺血性腦卒中發作患者提供丁苯酞膠囊并納入職工門診統籌報銷，違反了《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022 年）》關于丁苯酞膠囊的限制支付條件及《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條第二款關于定點醫藥機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍的要求。

當地醫保部門處理如下：①責令該藥房改正違法行為；②責令該藥房退回造成損失的醫保基金1413.27元，并處違規金額一倍罰款計1413.27元。

來源：湘醫保