門診統(tǒng)籌政策實(shí)施以來(lái)，在方便群眾就醫(yī)購(gòu)藥、減輕群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)等方面發(fā)揮了積極作用，但也有一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和零售藥店打起了騙取（套取）醫(yī)保資金的歪主意。本期曝光臺(tái)選取5個(gè)基層醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)違法使用醫(yī)保基金的典型案例予以曝光。

1.郴州市宜章縣梅田鎮(zhèn)龍村瑤族村衛(wèi)生室騙取醫(yī)保基金案

2021年11月，宜章縣醫(yī)療保障局在對(duì)宜章縣梅田鎮(zhèn)龍村瑤族村衛(wèi)生室開(kāi)展專項(xiàng)整治稽查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)該衛(wèi)生室存在對(duì)部分參保患者采取冒名頂替報(bào)銷醫(yī)保門診費(fèi)，將醫(yī)保目錄外藥品串換成電針、灸法、推拿理療項(xiàng)目納入醫(yī)保門診報(bào)銷，虛構(gòu)“兩病”（糖尿病、高血壓）用藥憑證等方式套取醫(yī)保基金的行為，造成醫(yī)保基金損失101740.56元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理如下：①解除該衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。②追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金101740.56元。③將該案線索移交司法機(jī)關(guān)處理。2024年1月8日，宜章縣人民法院對(duì)該衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人劉某做出如下判決：劉某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年十一個(gè)月，緩刑兩年，并處罰金人民幣五千元。

2.永州市寧遠(yuǎn)縣柏家坪鎮(zhèn)柏家村柏晨露衛(wèi)生室違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2023年11月22日，寧遠(yuǎn)縣醫(yī)療保障局接到永州市醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)交的大數(shù)據(jù)分析線索，顯示柏家坪鎮(zhèn)柏晨露衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌費(fèi)用較高。經(jīng)查，發(fā)現(xiàn)該衛(wèi)生室存在串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目；誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥；虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等違規(guī)行為。違規(guī)行為涉及醫(yī)保基金9774.57元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：①解除該衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；②追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金9774.57元，并處以違規(guī)金額三倍的罰款計(jì)29323.71元；③將該案線索移交司法機(jī)關(guān)處理；④將處理情況函告縣衛(wèi)健局。

3.婁底市漣源市壹號(hào)大藥房違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2023年2月15日，漣源市醫(yī)療保障局收到群眾關(guān)于漣源市壹號(hào)大藥房門診慢特病藥品售價(jià)高于其他藥店的舉報(bào)線索。2023年2月21日，漣源市醫(yī)療保障局對(duì)漣源市壹號(hào)大藥房進(jìn)行了專項(xiàng)檢查。經(jīng)查，發(fā)現(xiàn)該藥房存在串換藥品納入門診慢特病報(bào)銷、超公立醫(yī)院掛網(wǎng)價(jià)和市場(chǎng)價(jià)銷售門診慢特病藥品、違反門診慢特病服務(wù)管理政策規(guī)定等行為，涉及金額46903.50元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：①責(zé)令該藥房改正違法行為；②責(zé)令該藥房退回違規(guī)金額46903.50元；③對(duì)該藥房串換藥品納入門診慢特病報(bào)銷違規(guī)獲取的醫(yī)保基金32927.86元處一倍罰款計(jì)32927.86元。

4.湘潭市湘鄉(xiāng)市梅橋鎮(zhèn)萬(wàn)新村衛(wèi)生室違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2023年4月3日，湘鄉(xiāng)市醫(yī)保局接到群眾反映，有人冒用他人身份證于2023年4月2日在湘鄉(xiāng)市梅橋鎮(zhèn)萬(wàn)新村衛(wèi)生室就醫(yī)報(bào)銷。經(jīng)查，發(fā)現(xiàn)該衛(wèi)生室存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等違規(guī)行為，涉及醫(yī)保基金2270元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：①暫停該衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌醫(yī)保服務(wù)協(xié)議6個(gè)月；②責(zé)令退回違規(guī)套取的醫(yī)保基金2270元；③對(duì)該衛(wèi)生室的違規(guī)行為處違規(guī)金額2.5倍罰款計(jì)5675元。

5.株洲市淥口區(qū)百姓大藥房淥口店違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2024年2月，株洲市淥口區(qū)醫(yī)療保障局開(kāi)展職工門診統(tǒng)籌專項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)，2023年1月至12月，株洲市淥口區(qū)百姓大藥房淥口店在開(kāi)展職工門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)時(shí)，為非48小時(shí)內(nèi)新發(fā)的急性缺血性腦卒中發(fā)作患者提供丁苯酞膠囊并納入職工門診統(tǒng)籌報(bào)銷，違反了《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2022 年）》關(guān)于丁苯酞膠囊的限制支付條件及《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條第二款關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍的要求。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理如下：①責(zé)令該藥房改正違法行為；②責(zé)令該藥房退回造成損失的醫(yī)保基金1413.27元，并處違規(guī)金額一倍罰款計(jì)1413.27元。

來(lái)源：湘醫(yī)保