海南兩家三甲醫院同日被罰，一家被罰近千萬元，皆是因為醫保違規。

 

兩大三甲醫院同日被罰，一家被罰近千萬元

 

8月28日，海南省醫療保障局接連公示了兩份行政處罰信息，海南醫學院第一附屬醫院、海南醫學院第二附屬醫院由于存在不同程度的醫保違規問題，雙雙收到巨額“罰單”。

 

據了解，這兩家醫院都是三級甲等綜合醫院，為海南醫學院三所“三甲”直屬附屬醫院之二。

 

行政處罰信息顯示，海南醫學院第一附屬醫院存在超醫保限制天數用藥、超醫保限制用藥、重復收費、超標準收費、串換診療項目收費、串換醫用耗材收費、過度檢查及其他造成醫?；饟p失等違規問題。

 

對此，海南省醫保局責令其整改，并處違規使用的醫?；?/span>1.5倍的罰款，罰款金額共計約973萬元。

 

海南省第二附屬醫院同樣因超醫保限制或天數用藥、重復收費、串換項目收費、超標準收費、超醫保限定、過度檢查等醫保違規問題，被責令整改，罰款約863萬元。

 

醫保違法違規現象頻現

 

據看醫界了解，自國家醫保局和地方醫保局掛牌成立以來，醫?；鸬谋O管就不斷趨嚴，在持續掀起的醫療機構醫保違規嚴查風暴、打擊騙保的浪潮中，無論公私、規模大小，都難以幸免。

 

如2022年11月，四川省醫保局曝光一批醫保違規典型案例，其中，遂寧市射洪市中醫院存在分解項目收費、重復收費、串換診療項目等問題，涉及違規使用醫?；疬_376萬元，被當地醫保部門處以3倍違約金，罰款金額達1100多萬元。據悉，射洪市中醫院也是一家三甲醫院。

 

同年4月，由于數額巨大，外加頂級醫院的光環，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院違規使用醫?；鹨皇拢€曾在業內轟動一時。

 

當時，據國家醫保局披露，經查發現，2017年1月至2020年9月期間，該院存在串換、虛記骨科高值醫用耗材問題，騙取醫?；鹬Ц冻^2300萬元，武漢市醫保局對其罰款5900多萬元。另外，飛行檢查還發現該院2021年其他醫療行為涉嫌醫保違規9107.41萬元。

 

6月13日，國家醫保局發布2022年度醫?；痫w行檢查情況公告。根據公告，國家飛檢組全年共組織24個飛檢組，完成對武漢同濟醫院的專項飛檢和赴全國23個省份的年度飛檢，抽查了48家定點醫療機構，無一例外均存在不同程度問題。

 

截至公告發布，已追回醫?；?/span>7.2億元，對16家定點醫療機構處行政罰款1.2億元，對7家定點醫療機構處違約金2525.1萬元，部分問題仍在進一步復核處理中?？傮w看，2022年飛檢聚焦醫療資源較豐富地區的大型醫療機構，其中還包括文首提到的海南的兩家三甲醫院。

 

醫保基金安全不容忽視，國家重拳頻出

 

實際上，自2018年國家醫保局掛牌以來，國家對醫保違規、欺詐騙保的打擊，不論是強度還是力度都在不斷迭代升級。那么，違法違規使用醫保基金問題為何還是“層出不窮”？有業內人士表示，歸根到底還是利益驅使、“有空可鉆”。

 

為此，國家也在用重拳予以“靶向治療”。一方面加強醫保基金監管的法制法規建設，如《醫療保障基金使用監督管理條例》、《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》等。

 

5月30日，《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》印發，其中明確做實常態化監管，要求推進飛行檢查常態化、專項整治常態化、日常監管常態化、智能監控常態化、社會監督常態化。

 

該《意見》還提出，要強化跨部門綜合監管合力，加強醫保、公安、財政、衛生健康、市場監管等部門的協調聯動，常態化開展專項整治行動。聚焦重點領域、重點機構、重點行為，加強部門間數據共享和監測分析，完善行刑銜接機制，形成一案多查、一案多處的聯合懲戒機制。

 

另一方面，是開展嚴查醫保違規、打擊騙保的專項治理行動，開展醫保飛檢。據悉，國家醫保局成立以后，便逐漸探索建立了“以上查下、交叉互檢”的飛行檢查機制，四年來，在有關部門的緊密配合下，累計查出涉嫌違法違規資金達43.5億元。

 

地方層面，今年以來，以海南為代表的多個省份均啟動了2023年度醫保飛行檢查。4月14日，海南省醫保局召開了2023年定點醫療機構省級飛行檢查啟動會。會上，選取確定6家三級定點醫療機構和18家二級定點醫療機構作為今年省級飛行檢查對象。

 

而自5月1日起施行的《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，也為醫保部門今后依法開展飛檢工作奠定了重要制度基礎。該《辦法》不但重點細化了飛行檢查適用范圍，還明確了檢查要求、強化了對檢查行為的監督管理等。

 

再者是建立完善舉報獎勵機制。據了解，為加強醫保基金監管，2018年11月，國家醫保局會同財政部聯合印發了《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，建立起對舉報欺詐騙保進行獎勵的制度。

 

自這一制度建立后，有數據顯示，2018年至2022年，國家層面接到各類舉報投訴線索36381件，轉辦線索追回資金約8.9億元，全國累計兌現舉報獎勵資金約687萬元。醫?；鸨O管取得了一定成效。

 

為持續強化社會監督的作用，兩部門又聯合制定了《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》，自今年1月1日起施行。其中規定，醫療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高不超過20萬元，最低不少于200元。

 

此外，在醫?；鸨O管不斷加嚴的當下，可以預見的是，醫保飛檢將在相當長時間發揮著重要監管作用。就在一個多月前，國家醫保局等四部門聯合印發《關于開展2023年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》，還明確在全國范圍內組織開展2023年醫保基金飛行檢查，同時將醫學影像檢查、臨床檢驗、康復三個領域作為檢查重點。

 

根據《2023年醫療保障基金飛行檢查工作方案》，為強化飛行檢查對醫保基金管理的推動作用，今年還將定點醫療機構是否規范使用全國統一的醫保信息業務編碼納入檢查內容。國家醫保局聯合有關部門采取抽簽的方式隨機匹配參檢和被檢省份。

 

在檢查對象選取上分兩步走，先從各省范圍內選擇醫保基金用量較大的地級市作為被檢城市，再從被檢城市醫?；鹬Ц杜琶壳暗亩c醫藥機構中現場抽取2家醫院和1家藥店，連同當地市級醫保經辦機構共同作為被檢單位。

 

同時，《方案》也強調，檢查組可根據舉報線索或智能監控疑點提示等直接確定被檢單位。必要時，檢查組可將今年的檢查范圍由2021年1月1日-2022年12月31日期間醫保基金使用和管理情況，追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。

 

有業內人士表示，醫療機構靠違規使用醫保、騙保生存和發展的時代已經過去了，不收手的話必將付出慘重的代價。不管是在當下，還是在未來，醫療機構合法合規經營才是長久活下去的王道。醫療機構管理人員、醫務人員均應認真學習醫?；鸨O管的法律、法規、政策，且勿鋌而走險。

 

來源：醫院管理論壇報