近日，國家醫保局就《關于加強定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理的指導意見（征求意見稿）》公開征求意見。根據這份征求意見稿，有醫保違法違規行為的相關醫務人員會被記分，累計達到一定分值后，將被中止或終止醫保支付資格和醫保費用結算。

醫保違規追責、懲戒到人，是近年來醫保監管制度改革所堅持的方向。

2020年，國務院辦公廳發布的《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》就曾提出，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員；今年5月國務院辦公廳發布《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》，再次指出對相關責任人員可按照醫保協議中止醫保支付資格。

暫停甚至取消醫生的醫保處方權，對醫生的職業生涯無疑是個巨大的打擊。政策實行后，相信醫務人員一定會更加審慎對待各項醫保規則，防止不小心被扣了分。然而，在很多情況下，對醫療行為是否合理的判定存在一定的模糊空間，這給政策的落地實施埋下了隱患。

例如，按照征求意見稿《記分規則》，違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務將被記4~6分，但“過度診療”并沒有一個統一的判定標準。

上海交通大學公共衛生學院副研究員黃蛟靈在《過度醫療行為認定和醫保監管規則研究》一文中指出，由于患者存在個體差異，同一種疾病也會有不同的表現，同一種疾病在不同時期治療方法也不同；醫生為了診斷而進行的醫學檢查，哪些是診斷所必需的、哪些是多余的，基本由醫生根據自己的經驗和水平而定。

學術圈：過度醫療行為認定

對于“過度醫療”的定義，目前學者杜治政的觀點得到學術界的大多認可，即“過度醫療是由于多種原因引起的超過疾病實際需要的診斷和治療的醫療行為或醫療過程”。

該定義有兩個要點：一是這種診斷和治療對于該疾病是多余的、不必要的，甚至是有害的；二是過度醫療是一種行為或過程，不是指還未成為實踐的診療計劃或設想。

為了更加清晰地理解和界定過度醫療行為的邊界，需要對過度醫療與相關的適度醫療、防御性醫療等名詞加以辨析和甄別：

1.適度醫療

從法律角度出發，適度醫療是指醫方根據醫療合同約定或法律規定，從社會經濟發展水平出發，以現有技術、水平實施的符合疾病治療實際需要的醫療活動。適度醫療與過度醫療是一對相對概念，其要求醫務人員在遵循執業要求的前提下，基于現有的醫學技術，承擔應有義務，為患者提供合理、適當的檢查、治療方案、治療過程及保健。此處的合理、適當并不是絕對的，要根據不同的國家社會發展情況、患者的經濟承受能力情況、醫療設備和技術水平的情況而決定。醫療人員要出于患者的個性考慮，運用應當具備的醫學知識，具體問題具體分析。

2.防御性醫療

1978年，美國學者Tancredi首次提出了“防御性醫療”的概念，它一般是指醫務人員在醫療過程中為了進行自我保護、避免醫療糾紛和訴訟所進行的“偏離規范化服務準則的醫療行為”。具體而言，目前的防御性治療包括三種類型，一是積極型防御治療，指醫生主動增加會診次數、增加對患者的檢查數量等，盡可能避免出現失誤和差錯。顯然，這種方式將會給患者帶來更多的負擔并造成醫療資源的浪費；二是消極型防御治療，指的是為了避免風險而不收治病人，這必將造成醫療人員與患者的矛盾增加；最后是較為常見的醫療同意書制度，即在患者承擔高風險、高支出時以書面形式進行通知并征得其同意。學界普遍認為，防御性醫療是一種不符合醫學精神、醫學準則的為了規避醫療者自身風險的醫療行為。結合來看，這三種類型中的積極型防御治療無故增加了患者所要承受的負擔，已經超過了正常醫療的必要程度，客觀上極有可能造成患者的人身財產損害，因此應該歸類于過度醫療行為。

不過醫療行業具有其特殊性，主要表現在疾病的不確定性和診療措施的多樣性，這也導致在實踐中對適度檢查和過度檢查實際上難以有一個明確的界限，對其進行認定其實是一個非常專業的問題，需要通過專業鑒定來確認。醫療機構只有在明顯違反了法定的義務，背離了適度檢查的要求而造成檢查顯著超量，才可能被認定為過度檢查。

黃蛟靈在《過度醫療行為認定和醫保監管規則研究》中指出，由于過度醫療存在認知差異和模糊地帶，雖然學界對過度醫療有大量的討論，但至今沒有一個量化的認定指標。

衛監及醫保部門對“過度醫療”的考量

不僅是學術界，衛生監督及醫保部門對“過度醫療”的認定也是沒有量化的，判定方式較模糊。

衛監部門判斷醫師診療行為是否構成過度醫療，現階段我國通行的判斷標準依據的是“是否違反診療規范”。實踐中，認定過度醫療行為構成侵權，主要考慮以下四個方面的因素。

（1）醫護人員在實施過度醫療行為時主觀上存在過錯，這種過錯一般是指故意而非過失。

（2）基于非醫療的目的，而實施的醫療行為，必定不符合診療規范的規定，即過度醫療行為存在違法性。

（3）患者會有損害結果的出現。這種損害結果有兩種類型，即財產損害和人身損害，以財產損害為主。

（4）上述損害后果與醫療機構所實施的過度醫療行為，存在因果關系。


在醫保經辦部門進行醫保檢查過程中，則總結出了過度醫療以及過度檢查的違規情形：

1. 違反臨床用藥常規和聯合用藥原則不合理或超范圍、超劑量的用藥；或醫療機構有意使用高價藥品。

2. 不合理或超常規量使用一次性耗材；有意使用高值耗材。

3. 參?；颊咴谥委熎陂g，無明顯指征，醫療機構對其進行同一項目或類似項目多次檢查；同一患者短期內多次住院且接受重復或類似檢查的。大型設備診查能夠一次確診，卻重復使用其他大型設備診查同種疾??；或有意選擇費用高的輔助檢查。

4. 違反《醫療技術臨床應用管理辦法》、手術分級和安全核查制度，放寬或降低手術指征實施手術治療或頻繁進行同一種醫療技術（包括理療、康復項目；靜點或肌注藥物、搶救、血氣分析、抽取積液等特殊操作除外）。

5. 其他可以認定為過度診療的情況。

過度醫療判定規則的參考

在上海交通大學公共衛生學院上海醫保協會、上海市醫療保障局監督檢查所共同發表的《過度醫療行為認定和醫保監管規則研究》學術論文中，邀請衛健、醫保、臨床、高校專家共同參與，通過分析上海市醫保監督所監管問題文字材料、隨機采集上海市2018年—2021年121家醫療機構的2691條問題、研究《基本醫療保險藥品管理與智能監控研究》報告以及組織座談會訪談等形式，逐步達成共識，形成第一版過度醫療指標體系（見表2）。

該指標體系共包括5個一級指標，分別為過度檢查（化驗）、過度治療、過度住院、過度開藥與其他過度醫療行為；30個二級指標，包括重復（化驗）檢查、無指征（化驗）檢查、套餐式（化驗）檢查、升級檢查項目、重復治療、無指征治療、手術治療、過度使用耗材等；67個三級指標，包括短期內重復進行相同或相似化驗檢查、互不認化驗檢查結果而重復化驗檢查、開展與病情無關的某項化驗檢查、將特殊化驗檢查作為常規項目開展、套餐常規檢查（入院/門診）、隨意擴展套餐項目等。

但截止目前，無論是國家醫保局還是地方醫保經辦部門，并沒有相關明確的官方規則進行公開發布或進行執行的，僅僅是碎片化的“醫保負面清單”進行發布。基于這些問題，健康報也為此發布題為《打擊醫保違規，要精更要準》的評論員文章，重點提出“各地相關部門有必要進一步明確醫保違規認定的規則，精準施策”，原文摘錄如下：

“為了避免醫務人員被‘誤傷’，各地相關部門有必要進一步明確醫保違規認定的規則，并通過加強培訓和政策宣傳，讓醫務人員充分理解這些判定標準。在此基礎上，醫療機構應不斷完善醫保智能監管系統，積極運用醫保基金智能審核和監控知識庫、規則庫，加強內部管理，及時攔截醫保違規處方，規范醫藥服務行為，在更好維護基金安全的同時保護好醫務人員。最后，征求意見稿還提出暢通異議申訴渠道，受理相關責任人員對處罰結果提出的異議；暢通救濟渠道，受理相關責任人員提出的復核申請，依法維護相關責任人員合法權益。這無疑也是十分重要的。

但無論是醫院加強內部提醒和監管，還是暢通申訴和復議通道，這些機制有效發揮作用的前提仍然是醫保違規判定規則的明確和細化。只有不斷厘清合規與違規的邊界，讓最終的判定有清晰的依據，醫保和醫療機構雙方才不會陷于“公說公有理婆說婆有理”，才能讓醫?；鸨O管更具威懾力。”

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