投保商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的消費(fèi)者患病出險(xiǎn)后申請(qǐng)理賠，業(yè)務(wù)員承諾可以理賠，保險(xiǎn)公司卻拒絕賠償。保險(xiǎn)公司究竟該不該賠？

近日，上海市虹口區(qū)人民法院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)虹口區(qū)人民法院）審結(jié)了這樣一起人身保險(xiǎn)合同糾紛案件。

案情回放

陸先生系香港特別行政區(qū)居民，因工作原因長(zhǎng)期居住于上海。2022年初，陸先生通過(guò)保險(xiǎn)代理公司向某保險(xiǎn)公司投保了一份“全球通”高端商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保障范圍涵蓋醫(yī)學(xué)必需的住院、門(mén)診治療等。在保險(xiǎn)期間，陸先生因頸椎病在上海某醫(yī)院住院并進(jìn)行手術(shù)治療，期間合計(jì)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用11萬(wàn)余元。

治療后，陸先生經(jīng)由保險(xiǎn)代理公司員工趙某向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，并進(jìn)行多次電子郵件往來(lái)。次年3月，某保險(xiǎn)公司員工楊某向趙某發(fā)郵件表示，陸先生本次住院案件按70%賠付，但要求陸先生必須簽署協(xié)議，并在郵件后附《協(xié)議賠付書(shū)》。《協(xié)議賠付書(shū)》載明某保險(xiǎn)公司就本次保險(xiǎn)事故同意向陸先生支付賠款8萬(wàn)元。

陸先生簽名后將《協(xié)議賠付書(shū)》掃描件通過(guò)郵件發(fā)送給楊某。誰(shuí)知，此后某保險(xiǎn)公司一直未予賠付，經(jīng)多次溝通甚至兩次發(fā)送《律師函》均無(wú)果，陸先生便以某保險(xiǎn)公司意圖毀諾、拒絕賠付為由訴至法院，要求某保險(xiǎn)公司賠償保險(xiǎn)金8萬(wàn)元并支付相應(yīng)利息。

某保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)，其員工向陸先生發(fā)送《協(xié)議賠付書(shū)》郵件的行為并不構(gòu)成要約，且《協(xié)議賠付書(shū)》未加蓋公司公章，未經(jīng)公司內(nèi)部審核流程，不代表公司真實(shí)意思表示，故雙方并未對(duì)賠付事宜達(dá)成一致，公司不存在違約行為也不應(yīng)承擔(dān)利息損失。同時(shí)，根據(jù)保險(xiǎn)條款約定，接受住院、手術(shù)等治療前，陸先生須提前向保險(xiǎn)公司提交事先授權(quán)申請(qǐng)表，并在收到保險(xiǎn)公司書(shū)面許可回復(fù)后再開(kāi)始接受治療，如果未獲得書(shū)面許可回復(fù)而接受住院、手術(shù)等治療的，保險(xiǎn)公司有權(quán)不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。陸先生入院進(jìn)行手術(shù)治療，事前并未獲得保險(xiǎn)公司書(shū)面許可，故保險(xiǎn)公司有權(quán)不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。《協(xié)議賠付書(shū)》是在未考慮預(yù)授權(quán)的情況下做出，屬于重大誤解，保險(xiǎn)公司有權(quán)撤銷(xiāo)該協(xié)議。

人民法院裁判

虹口區(qū)人民法院經(jīng)審理后認(rèn)為，案涉保險(xiǎn)合同明確約定“與本合同有關(guān)的以及履行本合同產(chǎn)生的一切爭(zhēng)議處理適用中華人民共和國(guó)法律（不包括港、澳、臺(tái)地區(qū)法律）”，故本案應(yīng)當(dāng)適用內(nèi)地法律。某保險(xiǎn)公司援引保險(xiǎn)條款中“事先授權(quán)”條款主張拒賠，根據(jù)我國(guó)《保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定，該條款顯屬免責(zé)條款，保險(xiǎn)公司未依法盡到明確說(shuō)明義務(wù)情況下，該條款不產(chǎn)生效力。符合合同約定的保險(xiǎn)事故發(fā)生后，某保險(xiǎn)公司員工已通過(guò)電子郵件方式確認(rèn)陸先生本次住院案件按70%賠付8萬(wàn)元，并要求陸先生簽署《賠償協(xié)議書(shū)》。員工行為均系職務(wù)代理行為，對(duì)保險(xiǎn)公司發(fā)生效力。《賠償協(xié)議書(shū)》內(nèi)容系保險(xiǎn)公司擬定，應(yīng)視作保險(xiǎn)公司真實(shí)意思表示，陸先生同意并簽署即視為雙方已達(dá)成賠償協(xié)議。雖后續(xù)《賠償協(xié)議書(shū)》保險(xiǎn)公司未予蓋章，但并不影響雙方就給付8萬(wàn)元保險(xiǎn)金所達(dá)成合意之效力。

保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)人及案涉格式保險(xiǎn)合同的提供方，其對(duì)于合同條款應(yīng)充分了解并掌握，即便其認(rèn)為案涉保險(xiǎn)事故存在保險(xiǎn)人免責(zé)事由，也應(yīng)在第一時(shí)間作出明確判斷而非前后意見(jiàn)矛盾。從員工間郵件溝通內(nèi)容來(lái)看，保險(xiǎn)公司在提出70%比例賠付意見(jiàn)前已注意到“預(yù)授權(quán)”問(wèn)題，在此情況下依然作出同意70%比例賠付的意思表示，保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)其存在重大誤解，與其專(zhuān)業(yè)保險(xiǎn)人身份不符，也與誠(chéng)實(shí)守信原則相悖，法院不予采信。最終，虹口區(qū)人民法院判決某保險(xiǎn)公司支付陸先生醫(yī)療保險(xiǎn)金8萬(wàn)元并承擔(dān)相應(yīng)利息。

法官說(shuō)法—虹口區(qū)人民法院金融審判庭副庭長(zhǎng)顧飛：

隨著公眾健康意識(shí)、保險(xiǎn)意識(shí)的逐步增強(qiáng)，近年來(lái)，因人身保險(xiǎn)合同而引起的糾紛案件亦有增長(zhǎng)趨勢(shì)，且多數(shù)爭(zhēng)議發(fā)生于保險(xiǎn)理賠環(huán)節(jié)。理賠階段關(guān)系著保險(xiǎn)的保障功能是否得到最終體現(xiàn)，也是金融消費(fèi)者最為關(guān)切的一環(huán)。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人如何依法依約履行其義務(wù)，本案折射的問(wèn)題值得反思。

一、誠(chéng)實(shí)守信原則是保險(xiǎn)法的基本原則，同時(shí)約束保險(xiǎn)活動(dòng)各方當(dāng)事人

誠(chéng)信是我國(guó)社會(huì)主義核心價(jià)值觀重要內(nèi)容，誠(chéng)信更是保險(xiǎn)業(yè)的生命線，最大誠(chéng)信原則是保險(xiǎn)法的基本原則之一。《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》規(guī)定，保險(xiǎn)活動(dòng)當(dāng)事人行使權(quán)利、履行義務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)實(shí)信用原則。這一原則同時(shí)約束被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)人，貫穿保險(xiǎn)活動(dòng)全部流程，也包括保險(xiǎn)理賠環(huán)節(jié)。被保險(xiǎn)人申請(qǐng)理賠后，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在法定期限內(nèi)進(jìn)行核定，而不應(yīng)人為提高理賠門(mén)檻，無(wú)理設(shè)置理賠障礙，更不可在理賠結(jié)果的通知上出爾反爾、前后矛盾，違背誠(chéng)實(shí)守信原則。

本案中，陸先生申請(qǐng)理賠并提交證明材料后，某保險(xiǎn)公司員工在充分協(xié)商后，通過(guò)郵件方式明確告知陸先生賠付比例及具體金額，并要求陸先生簽署《賠償協(xié)議書(shū)》。保險(xiǎn)公司員工系職務(wù)代理行為，《賠償協(xié)議書(shū)》亦為保險(xiǎn)公司一方擬定，因而陸先生同意并簽署后即對(duì)保險(xiǎn)公司將按照協(xié)議約定進(jìn)行賠付產(chǎn)生合理信賴，此后保險(xiǎn)公司又以種種理由意圖拒賠，有違誠(chéng)實(shí)守信原則。

二、保險(xiǎn)理賠應(yīng)有速度更有溫度，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量健康發(fā)展

保險(xiǎn)理賠工作是發(fā)揮保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)減震器和社會(huì)穩(wěn)定器功能的重要環(huán)節(jié)。目前，保險(xiǎn)“理賠難”的問(wèn)題仍在一定程度上存在，其原因多元化，不能一概而論。

如何實(shí)現(xiàn)“明明白白買(mǎi)保險(xiǎn)、安安心心獲保障”，在此，法官提醒人身保險(xiǎn)活動(dòng)當(dāng)事人，在保險(xiǎn)產(chǎn)品銷(xiāo)售環(huán)節(jié)，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知被保險(xiǎn)人的健康狀況，保險(xiǎn)公司應(yīng)盡到法定提示說(shuō)明義務(wù)，讓金融消費(fèi)者買(mǎi)到真正合適的保險(xiǎn)；保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)申請(qǐng)理賠并提交真實(shí)證明材料，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)提高理賠服務(wù)的質(zhì)量，在保險(xiǎn)責(zé)任的核定上誠(chéng)信、高效，使被保險(xiǎn)人的正當(dāng)權(quán)益和合理期待落到實(shí)處，同時(shí)也能使保險(xiǎn)公司獲得良好的市場(chǎng)信譽(yù)，促進(jìn)保險(xiǎn)行業(yè)高質(zhì)量健康發(fā)展。

法條鏈接

一、《中華人民共和國(guó)民法典》

第五百零九條 當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行自己的義務(wù)。

……

二、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》

第二十三條 保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人；對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對(duì)賠償或者給付保險(xiǎn)金的期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。

保險(xiǎn)人未及時(shí)履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險(xiǎn)金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險(xiǎn)人或者受益人因此受到的損失。

……

來(lái)源：上海高院公眾號(hào)