為更好守護人民群眾“看病錢”“救命錢”，各級醫保部門扎實有效開展醫保基金監管行動，12月31日，湖南省醫療保障局曝光6起定點醫療機構違法違規的典型案例。

1、郴州市永興縣芝林堂大藥房等6家藥店欺詐騙保案

2024年10月，接群眾舉報線索，郴州市醫保局對永興縣芝林堂大藥房、永興縣芝林堂大藥房（便江店）、永興縣柏林民康大藥房、永興縣佑安大藥房、永興縣為民大藥房（教師新村店）、永興縣為民大藥房（樟樹店）6家藥店進行了核查，發現這6家藥店存在偽造處方套刷門診慢特病待遇騙取醫保基金的行為。一是偽造處方、套取門診慢特病統籌基金。藥店通過偽造門診慢特病患者購買藥品記錄，套取醫保支付報銷額度。二是患者個人自付費用違規使用醫保基金支付。藥店將門診慢特病患者醫保支付報銷待遇進行虛假登記，未支付個人自付費用。三是藥品進、銷、存不相符。通過核對藥品進貨單據、系統入庫記錄以及現場貨架藥品，發現藥店在售部分藥品的廠家、品牌和規格與記錄不符；調閱藥店管理系統，發現人為修改藥品庫存數據記錄，用以沖抵套刷門診慢特病藥品銷售記錄。四是超醫保限定支付范圍用藥，將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算。經統計，6家藥店自2022年1月1日至2024年9月30日，違規套刷9025人次，套刷醫保基金1413.25萬元，其中涉嫌騙取醫保基金423.97萬元。當地醫保部門處理結果如下：①解除6家藥店醫保服務協議。②追回醫保基金423.97萬元。③對全縣2021年以來門診慢特病患者申報資料進行了復核審查，清退不符合要求2582人。④將相關違紀線索移交紀檢監察機關處理，將6家藥店涉嫌騙保線索移送公安機關處理。

2、永州市零陵區石山腳街道西塘觀村衛生室騙取醫保基金案

2023年6月，零陵區醫療保障局接到群眾舉報線索，反映零陵區石山腳街道西塘觀村衛生室存在“患者未就醫，產生了醫保報銷記錄”問題。經查，2022年6月25日至2023年8月4日，該村衛生室存在偽造醫學文書、虛構醫藥服務項目等騙取醫保基金行為，涉及醫保人次為1471人次，違規金額70570.38元，騙取醫保基金55681.12元。當地醫保部門處理結果如下：①責令該村衛生室改正違法行為，暫停醫保服務協議。②追回醫保基金55681.12元。③將有關案件線索移送當地公安機關。2024年11月，零陵區人民檢察院提起公訴。目前，零陵區人民法院正在審理中。

3、常德市漢壽縣仁醫堂大藥房騙取醫保基金案

2024年9月，常德市漢壽縣醫保局通過與縣人社局社保數據比對發現，袁某于2023年10月去世后仍“享受”門診慢特病待遇。經過醫保部門、公安部門聯合調查，袁某是腎移植術后患者，申請了器官移植后抗排異治療門診慢特病待遇，袁某去世后，其丈夫李某串通漢壽縣仁醫堂大藥房，通過偽造購藥單、發票等，聯合騙取醫保基金35000元，違法所得由雙方平分。當地醫保部門處理結果如下：①追回被騙取醫保基金35000元。②解除該藥店醫保服務協議。③將相關線索移送當地公安機關，漢壽縣公安局以涉嫌詐騙罪對犯罪嫌疑人李某、漢壽縣仁醫堂大藥房負責人匡某依法采取刑事強制措施，案件尚在偵辦中。

4、湘潭市湘潭縣排頭鄉衛生院騙取醫保基金案

2024年5月，經現場檢查，湘潭縣排頭鄉衛生院存在以下違法違規使用醫保基金問題：一是虛構醫藥服務項目，收取“血漿粘度測定”費用，未開展檢驗；醫囑開具自設項目“全自動血流變分析”，將其配成可報銷的“全血粘度測定”收費且無檢驗結果。二是超標準收費，乙肝三對共六項，只出具五項檢驗結果。三是過度診療，將可門診治療患者收治住院。四是過度檢查，無指征行血清肌鈣蛋白Ⅰ測定。造成醫保基金損失共計65073.7元。當地醫保部門處理結果如下：①責令整改。②上述基金損失予以拒付。③對超標準收費、過度診療、過度檢查造成的基金損失處1.5倍罰款，對虛構醫藥服務項目造成的基金損失處3倍罰款，罰金共計141575.52元。同時，將該案相關責任人移交紀委監委，目前湘潭縣紀委監委已對相關責任人進行立案調查。

5、衡陽市華新慈順堂藥房騙取醫保基金案

根據協查線索，衡陽市醫保局2024年11月27日至29日對衡陽市華新慈順堂藥房進行檢查，發現該藥房存在他克莫司、嗎替麥考酚酯膠囊、百令膠囊藥品無“進銷存”記錄，患者購藥資料保存不完整，違規開處方，串換藥品，開空單銷售藥品，虛開發票問題，涉及醫保基金85104.38元。當地醫保部門處理結果如下：①追回醫保基金85104.38元。②解除該藥房醫保服務協議并全額扣除2024年度醫保預留金。③醫保部門正在依法依規進行行政處罰。

6、益陽市第五人民醫院違規使用醫保基金案

2024年10月，經益陽市醫療保障局調查，益陽市第五人民醫院在2022年1月1日至2023年12月31日期間存在超標準收費、重復收費等違規行為，導致醫保基金損失123882元。當地醫保部門處理結果如下：①約談涉事醫療機構負責人，責令整改。②追回違規使用的醫保基金123882元，并處違規金額1.5倍罰款計185823元。③將違紀線索移交紀檢監察機關處理。湖南省醫療保障局鼓勵行業內專家和知情人士積極舉報，鼓勵廣大群眾積極參與到打擊欺詐騙保的斗爭中來，促進內部監督、行業監督、群眾監督、輿論監督和行政監督共同發揮作用，營造風清氣正的行業生態。

來源：湘醫保