醫保基金安全涉及廣大人民群眾的切身利益，關系到醫療保障制度的健康可持續發展。目前正值全國醫保基金監管集中宣傳月，今年的活動是全國醫保系統連續第五年開展，主題為“安全規范用基金，守好人民‘看病錢’”，各省市正采取多種形式，迅速掀起集中宣傳熱潮，強化社會監督作用。

 

01 兩藥店老板被判刑

 

4月21日，杭州市醫療保障局披露詳情，醫保部門每月會對頻繁就醫人員進行大數據分析，當時發現有幾名參保人員在杭州一家藥房高額且頻繁地產生異常結算費用。

 

“短時間內多次配藥，用量已遠超正常服藥劑量，配藥人員、頻次又相對集中，可能涉嫌團伙作案。”帶著疑問，稽查人員多次開展現場檢查、逐筆費用排查監控，并約談相關人員。最終，醫保部門查實，杭州某康大藥房法人樓某某伙同他的父親，收集親友證卡，通過違規操作虛構配藥信息進行“空刷”，騙取醫療保障基金。

 

醫保部門對某康大藥房作出解除醫保服務協議、3年內不再受理定點申請的處理；責令其退回違規醫保基金并支付2倍違約金。之后，該案被移交至公安機關進一步查處。經查實，樓某某虛構120余萬元配藥信息騙取醫保基金，因犯詐騙罪被判刑十年六個月，并處罰金10萬元。

 

有媒體曾報道過一起藥店騙保最終經營者被判刑的案例。浙江省溫州市甌海區一藥店老板“為了留住客戶”，串換藥品名稱，用醫保卡刷不在醫保范圍的藥品，套取國家醫保統籌基金。

 

審計局在溫州市醫療保險基金審計過程中，發現該藥店存在虛假銷售藥品騙取醫保基金的事實，2016年下半年，到該藥店核實，發現可查賬目中，有5種藥的進貨數量和銷售數量出入很大，這5種藥均為醫保藥品。

 

案發后，該藥店老板為了掩蓋犯罪行為，還偽造醫藥公司的銷售印章和供銷清單，來應付執法人員檢查。法院審理查明，2015年至2016年6月，諸葛某利用他是藥店老板的身份，虛假銷售或以藥串藥“銷售”阿德福韋酯、熊去氧膽酸、埃索美拉唑、消疲靈顆粒、丁苯酞5種醫保藥品，并通過刷他人的醫保卡，騙取國家醫保統籌基金達17萬余元。

 

最終，甌海區人民法院開庭審理這起詐騙案，以詐騙罪判處該藥店老板有期徒刑三年十個月，并處罰金3萬元；以偽造公司印章罪判處其有期徒刑一年，并處罰金1萬元，決定執行有期徒刑四年六個月，并處罰金4萬元。

 

 

02 多地曝光“騙保”典型案例

 

對于欺詐騙取醫療保障基金的行為，監管部門已經多次重申——醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，不是“唐僧肉”。

 

在國家醫保局此前曝光的一批典型案例中，就有涉案的藥店員工擅自收集他人醫保卡或社保卡二維碼，虛假結算費用，金額高達17萬，最終除了罰款外，該案也被移交至當地公安機關。

 

此外，多地頻頻曝光“騙保”典型案例。吉林省醫療保障局公布了28起打擊欺詐騙保專項行動曝光案例，其中18起為藥店違規行為。杭州醫保局公布了17家單位違規行為處理情況的通報，解除杭州6家單位的杭州市醫療保障定點醫藥機構服務協議；暫停杭州11家單位的杭州市醫療保障定點醫藥機構服務協議，上述17家單位，包括了多家連鎖藥店。

 

經梳理通報的案例發現，這些定點零售藥店主要存在的違規行為包括：部分藥品進銷存不符，為非醫保定點藥店代刷醫保卡；將不能單味支付的中藥飲片納入醫保基金結算；部分藥品實際銷售數量小于醫保記賬數量；醫保目錄內藥品維護不及時、將醫保目錄外藥品及保健品串換成醫保目錄內藥品進行結算；違規結算限工傷使用藥品等違法違規行為，偽造虛假憑證兌換現金、擺放違規物品等。

 

對于騙保行為，云南省醫保局表示，2023年將持續加大醫保基金監管工作力度，積極開展醫保基金監管安全規范年專項行動，始終將維護醫保基金安全作為首要任務，在做實常態監管的同時，持續開展打擊欺詐騙取醫保基金專項整治行動，規范日常檢查、飛行檢查工作，不斷完善綜合監管機制，全面加強智能監控，健全社會監督體系，織密基金監管網，筑牢醫保防護線。

 

 

03 保障“藥店納入門診統籌”政策落地

 

隨著定點藥店納入門診統籌管理以及談判藥品實行“雙通道”管理等工作的有序展開，可以預見，未來將會有更多的醫保基金流入定點零售藥店，如何維護醫保基金安全成為未來定點藥店的監管重點。

 

對此，《關于進一步做好定點零售藥店納入門診統籌管理的通知》提出“健全退出機制”等要求，為定點零售藥店的嚴監管定了基調，高強度的檢查或將成為今后的主旋律。《通知》強調，通過日常監管、智能審核和監控、飛行檢查等多種方式，嚴厲打擊定點零售藥店欺詐騙保等違法違規行為，對違反有關法律法規的，依法依規嚴肅處理，情節嚴重的移交司法機關。

 

為有序將定點藥店納入門診統籌管理，多地陸續出臺相關配套文件。此前河北省醫保局連發兩文件，提出定點零售藥店不得以醫保基金支付為由促銷、誘導參保人購藥，并發布《關于征集騙取套取醫保資金違法違規線索的通告》，進一步規范醫保門診統籌賬戶的使用情況。

 

通知明確，按照國家醫保局《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》規定，定點零售藥店要嚴格“進銷存”管理，實時向經辦機構上報藥品“進銷存”數據。

 

通知對藥店的具體經營事項提出要求，包括：定點零售藥店對個人賬戶可支付的部分醫療器械類、消毒類產品要在醫保銷售專區集中陳設擺放，并明確醫保支付標識。門診慢特病人員在定點零售藥店購買醫保目錄內藥品需憑定點醫藥機構處方。定點零售藥店不得以醫保基金支付為由開展促銷活動，誘導參保人購藥。

 

注重發揮大數據的監控作用，通知強調，加強數據篩查嚴厲打擊騙保行為。河北省醫保局將針對定點零售藥店串換藥品、虛構診療費用等問題建立監控模型，對異常數據開展實時監控，相關疑點數據由各統籌區核實查處；各統籌區醫保部門要完善定點零售藥店監管規則，建立篩查模型；各級醫保部門要對發現的違法違規問題嚴肅依法依規處理不斷健全定點零售藥店長效監管機制。

 

來源：中國醫療保障