醫(yī)保基金安全涉及廣大人民群眾的切身利益，關系到醫(yī)療保障制度的健康可持續(xù)發(fā)展。目前正值全國醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月，今年的活動是全國醫(yī)保系統連續(xù)第五年開展，主題為“安全規(guī)范用基金，守好人民‘看病錢’”，各省市正采取多種形式，迅速掀起集中宣傳熱潮，強化社會監(jiān)督作用。

 

01 兩藥店老板被判刑

 

4月21日，杭州市醫(yī)療保障局披露詳情，醫(yī)保部門每月會對頻繁就醫(yī)人員進行大數據分析，當時發(fā)現有幾名參保人員在杭州一家藥房高額且頻繁地產生異常結算費用。

 

“短時間內多次配藥，用量已遠超正常服藥劑量，配藥人員、頻次又相對集中，可能涉嫌團伙作案。”帶著疑問，稽查人員多次開展現場檢查、逐筆費用排查監(jiān)控，并約談相關人員。最終，醫(yī)保部門查實，杭州某康大藥房法人樓某某伙同他的父親，收集親友證卡，通過違規(guī)操作虛構配藥信息進行“空刷”，騙取醫(yī)療保障基金。

 

醫(yī)保部門對某康大藥房作出解除醫(yī)保服務協議、3年內不再受理定點申請的處理；責令其退回違規(guī)醫(yī)保基金并支付2倍違約金。之后，該案被移交至公安機關進一步查處。經查實，樓某某虛構120余萬元配藥信息騙取醫(yī)保基金，因犯詐騙罪被判刑十年六個月，并處罰金10萬元。

 

有媒體曾報道過一起藥店騙保最終經營者被判刑的案例。浙江省溫州市甌海區(qū)一藥店老板“為了留住客戶”，串換藥品名稱，用醫(yī)保卡刷不在醫(yī)保范圍的藥品，套取國家醫(yī)保統籌基金。

 

審計局在溫州市醫(yī)療保險基金審計過程中，發(fā)現該藥店存在虛假銷售藥品騙取醫(yī)保基金的事實，2016年下半年，到該藥店核實，發(fā)現可查賬目中，有5種藥的進貨數量和銷售數量出入很大，這5種藥均為醫(yī)保藥品。

 

案發(fā)后，該藥店老板為了掩蓋犯罪行為，還偽造醫(yī)藥公司的銷售印章和供銷清單，來應付執(zhí)法人員檢查。法院審理查明，2015年至2016年6月，諸葛某利用他是藥店老板的身份，虛假銷售或以藥串藥“銷售”阿德福韋酯、熊去氧膽酸、埃索美拉唑、消疲靈顆粒、丁苯酞5種醫(yī)保藥品，并通過刷他人的醫(yī)保卡，騙取國家醫(yī)保統籌基金達17萬余元。

 

最終，甌海區(qū)人民法院開庭審理這起詐騙案，以詐騙罪判處該藥店老板有期徒刑三年十個月，并處罰金3萬元；以偽造公司印章罪判處其有期徒刑一年，并處罰金1萬元，決定執(zhí)行有期徒刑四年六個月，并處罰金4萬元。

 

 

02 多地曝光“騙保”典型案例

 

對于欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為，監(jiān)管部門已經多次重申——醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，不是“唐僧肉”。

 

在國家醫(yī)保局此前曝光的一批典型案例中，就有涉案的藥店員工擅自收集他人醫(yī)保卡或社保卡二維碼，虛假結算費用，金額高達17萬，最終除了罰款外，該案也被移交至當地公安機關。

 

此外，多地頻頻曝光“騙保”典型案例。吉林省醫(yī)療保障局公布了28起打擊欺詐騙保專項行動曝光案例，其中18起為藥店違規(guī)行為。杭州醫(yī)保局公布了17家單位違規(guī)行為處理情況的通報，解除杭州6家單位的杭州市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構服務協議；暫停杭州11家單位的杭州市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構服務協議，上述17家單位，包括了多家連鎖藥店。

 

經梳理通報的案例發(fā)現，這些定點零售藥店主要存在的違規(guī)行為包括：部分藥品進銷存不符，為非醫(yī)保定點藥店代刷醫(yī)保卡；將不能單味支付的中藥飲片納入醫(yī)保基金結算；部分藥品實際銷售數量小于醫(yī)保記賬數量；醫(yī)保目錄內藥品維護不及時、將醫(yī)保目錄外藥品及保健品串換成醫(yī)保目錄內藥品進行結算；違規(guī)結算限工傷使用藥品等違法違規(guī)行為，偽造虛假憑證兌換現金、擺放違規(guī)物品等。

 

對于騙保行為，云南省醫(yī)保局表示，2023年將持續(xù)加大醫(yī)保基金監(jiān)管工作力度，積極開展醫(yī)保基金監(jiān)管安全規(guī)范年專項行動，始終將維護醫(yī)保基金安全作為首要任務，在做實常態(tài)監(jiān)管的同時，持續(xù)開展打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項整治行動，規(guī)范日常檢查、飛行檢查工作，不斷完善綜合監(jiān)管機制，全面加強智能監(jiān)控，健全社會監(jiān)督體系，織密基金監(jiān)管網，筑牢醫(yī)保防護線。

 

 

03 保障“藥店納入門診統籌”政策落地

 

隨著定點藥店納入門診統籌管理以及談判藥品實行“雙通道”管理等工作的有序展開，可以預見，未來將會有更多的醫(yī)保基金流入定點零售藥店，如何維護醫(yī)保基金安全成為未來定點藥店的監(jiān)管重點。

 

對此，《關于進一步做好定點零售藥店納入門診統籌管理的通知》提出“健全退出機制”等要求，為定點零售藥店的嚴監(jiān)管定了基調，高強度的檢查或將成為今后的主旋律。《通知》強調，通過日常監(jiān)管、智能審核和監(jiān)控、飛行檢查等多種方式，嚴厲打擊定點零售藥店欺詐騙保等違法違規(guī)行為，對違反有關法律法規(guī)的，依法依規(guī)嚴肅處理，情節(jié)嚴重的移交司法機關。

 

為有序將定點藥店納入門診統籌管理，多地陸續(xù)出臺相關配套文件。此前河北省醫(yī)保局連發(fā)兩文件，提出定點零售藥店不得以醫(yī)保基金支付為由促銷、誘導參保人購藥，并發(fā)布《關于征集騙取套取醫(yī)保資金違法違規(guī)線索的通告》，進一步規(guī)范醫(yī)保門診統籌賬戶的使用情況。

 

通知明確，按照國家醫(yī)保局《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》規(guī)定，定點零售藥店要嚴格“進銷存”管理，實時向經辦機構上報藥品“進銷存”數據。

 

通知對藥店的具體經營事項提出要求，包括：定點零售藥店對個人賬戶可支付的部分醫(yī)療器械類、消毒類產品要在醫(yī)保銷售專區(qū)集中陳設擺放，并明確醫(yī)保支付標識。門診慢特病人員在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內藥品需憑定點醫(yī)藥機構處方。定點零售藥店不得以醫(yī)保基金支付為由開展促銷活動，誘導參保人購藥。

 

注重發(fā)揮大數據的監(jiān)控作用，通知強調，加強數據篩查嚴厲打擊騙保行為。河北省醫(yī)保局將針對定點零售藥店串換藥品、虛構診療費用等問題建立監(jiān)控模型，對異常數據開展實時監(jiān)控，相關疑點數據由各統籌區(qū)核實查處；各統籌區(qū)醫(yī)保部門要完善定點零售藥店監(jiān)管規(guī)則，建立篩查模型；各級醫(yī)保部門要對發(fā)現的違法違規(guī)問題嚴肅依法依規(guī)處理不斷健全定點零售藥店長效監(jiān)管機制。

 

來源：中國醫(yī)療保障