近期，部分地方醫保部門持續加強醫保基金監管力度，依法查處并曝光了一批違法違規使用醫保基金典型案例。即日起，我們將持續發布地方醫保部門曝光的案例。

和田地區醫療保障局曝光3起違法違規使用醫保基金典型案例

經大數據分析顯示，部分醫療機構住院率顯著高于其他地區，極其反常。近期在自治區醫保局飛行檢查和專項檢查中發現，一些醫院存在無指征住院、涉嫌偽造檢查、檢驗報告單，騙取醫保基金，同時還存在超標準收費、過度檢查、重復收費、串換收費、超醫保限定支付等違規問題，現將和田地區3起案例公布如下：

一、和田地區于田希望醫院。該院在基金使用和管理上存在違法違規情形，具體為：一是無資質人員涉嫌偽造醫學文書騙保。該院無資質人員涉嫌偽造影像醫師簽名出具X線攝影、超聲、心電圖、動態心電圖報告；該院檢驗科無檢驗資質，在從事檢驗工作并出具檢驗報告。二是涉嫌使用模版書寫醫學文書。不同患者病史診斷、治療方案，病歷內容高度雷同，疑似通過模板編寫病歷。三是無指征住院進行相關治療、虛構診斷。四是存在超標準收費、過度檢查、超醫保限定支付等違規問題。五是醫院管理混亂。進銷存管理混亂、套餐檢查、造成醫療保障基金損失。目前該院已暫停醫保服務，醫保部門將依法依規處理，追回違法違規資金。

二、和田地區和田市神農德藝中醫醫院。經對該院2024年住院數據分析，發現存在醫療費用數據異常增長的情況。該院級別：一級，編制床位20張，1-8月住院達891人次，醫療費用總額達550.71萬元，基金支出500萬元。通過對該院進行現場核查，發現該院存在涉嫌串換收費、無指征化驗、超標準收費、分解收費、理療項目未建立理療登記臺賬等問題（具體數據正在核實中），存在對醫保基金造成重大損失的風險，涉嫌騙保的嫌疑。目前已對該院中止醫保結算服務。

三、和田地區于田縣壽康醫藥零售有限公司。一是超醫保限定用藥。對達格列凈片、磷酸西格列汀片、阿卡波糖片等18種藥品違反限定性用藥。二是超量開藥。對祖卡木顆粒、復方氨酚烷胺膠囊、羅紅霉素膠囊等13種藥品違反規定超量開藥。三是違規開具藥品。四是超醫保目錄進行支付。對不得納入醫保基金支付范圍的中藥飲片給予支付。五是無駐店藥師。存在處方上調配、核對發藥藥師未簽字問題，還存在店員代藥師簽字問題。以上共涉及7648條9.92萬元。目前已追回違規資金9.92萬元，涉及其他違法違規問題查實后依法依規嚴肅處理。

來源：和田醫保