國家醫保局大數據分析顯示，部分地區群眾住院率顯著高于其他地區，個別醫院患者住院率畸高，極其反常。根據大數據模型線索指向，國家醫保局聯合安徽省醫保部門，對安徽省淮南市定點醫療機構開展專項檢查。檢查發現，有的醫院以“免費住院”為噱頭誘導困難群眾住院，有的養老院以牟利為目的向醫院輸送病人，醫院和養老院合謀騙保；有的醫院沒有眼科醫生、眼科設備，卻開展眼科診療服務騙保。現將部分案例公布如下：

一、淮南市壽縣南唐惠民醫院。一是涉嫌誘導住院騙保。該院與兩家養老院簽訂醫養結合協議，由養老院向醫院輸送病人（占檢查時間段內住院總人次的52.78%），醫院按人頭向養老院輸送利益（200元/人），車接車送病人并免除所有個人負擔費用。二是涉嫌虛構診療服務、冒用醫師簽名騙保。該院冒用醫師姜*名義共出具影像報告3433份，而姜*實際上從未在該院上班；在檢驗科醫生葉*生不在崗期間，由其他人員冒用葉*生名義出具檢驗報告并收費；放射科張玉祥在未給病人開展檢查的情況下，虛構CT檢查項目并收費。三是涉嫌虛記診療服務數量騙保。該院在CT檢查中，有的病人只查了一個部位，但收取了兩個以上部位的費用；有的有收費但無檢查影像記錄；有的診斷部位與影像描述不符。

目前，壽縣醫保部門已全部追回違法違規使用基金，處理相關醫務人員2名，解除該院醫保服務協議，對涉嫌欺詐騙保問題已啟動行政處罰程序。衛健部門已注銷執業許可證。公安、衛健、醫保部門組成的專案組已進駐該醫院開展進一步處置。

二、淮南市康德醫院。一是涉嫌無資質開展檢查項目騙保。該院影像科由不具備資質的人員開展CT和DR檢查，并冒用有資質的醫生簽名出具診斷報告，涉及2700人次。二是涉嫌無資質開展麻醉項目騙保。該院沒有注冊麻醉師，由無資質人員秦福成多次開展椎管內麻醉項目并收取費用，涉及186人次。三是涉嫌無資質開展中醫診療服務騙保。該院醫師王西蘭無中醫資質，違規開展針灸、針刺、口針治療等中醫診療服務，涉及953人次。

目前，淮南市潘集區醫保部門已責令退還全部違法違規使用醫保基金，解除該院醫保服務協議，對涉嫌欺詐騙保問題啟動行政處罰程序。同時將相關問題移交公安、衛健等部門處理。

三、淮南市壽縣仁慈中醫醫院。一是涉嫌虛記藥品耗材數量騙保。如注射用磷酸川芎嗪，實際每次使用1支，但申報結算2支，涉及784人次；未使用人工晶體卻收取人工晶體費用并申報結算。二是涉嫌違規開展診療服務騙保。該院新增眼科診療科目后，未按照醫保協議向醫保部門備案，檢查發現，該院既沒有眼科診療設備，也沒有具備資質的眼科醫生，仍然開展相關服務并收取費用。三是涉嫌過度診療騙保。該院部分病人無指征住院治療，如有的病人醫生診斷為腰椎間盤突出，但是CT結果顯示無腰椎間盤突出。

目前，壽縣醫保部門已全部追回違法違規使用醫保基金，處理相關醫務人員1名，解除該院醫保服務協議，對涉嫌欺詐騙保問題啟動行政處罰程序。公安、衛健、市場監管等有關部門已接收移交并已組織力量依法開展嚴厲查處。

四、淮南市壽縣正陽關鎮鎮南社區衛生服務站。一是涉嫌虛構檢驗項目騙保。該院檢驗科醫生夏鳴炎，在部分病人未進行檢查的情況下，通過偽造檢驗報告單虛構檢驗項目收費。二是涉嫌過度診療騙保。違反診療規范濫用抗生素，該院針對感染病人，不論病情輕重均聯合兩種、三種高等級抗生素使用，如同時使用頭孢唑肟鈉、頭孢呋辛鈉、奧硝唑等，甚至出現同類抗生素口服和輸液同時開具的情況。

目前，壽縣醫保部門已全部追回違法違規使用醫保基金，處理相關醫務人員1名，解除該院醫保服務協議，對涉嫌欺詐騙保問題已啟動行政處罰程序。公安、衛健等有關部門已接收移交并已組織力量依法開展查處。

五、淮南市壽縣益民醫院。經查發現，該院存在無備案進行新增項目醫保結算問題，該院《醫療機構職業許可證》2023年2月6日新增眼科診療科目，未按照醫保協議要求向醫保部門備案；存在重復收費問題，該院組套收取“C—反應蛋白測定”，又單獨收取“超敏C反應蛋白測定”費用。

目前，壽縣醫保部門已責令退還全部違法違規使用醫保基金，處理相關醫務人員2名，解除該院醫保服務協議,并將其他問題移交市場監管等部門查處。

六、淮南市壽縣諧和醫院。經查發現，該院存在過度檢查、過度用藥等違法違規問題。如該院大量開展無臨床意義的“病理大體標本攝影”檢查。

目前，壽縣醫保部門已責令退還全部違法違規使用醫保基金，處理相關醫務人員2名，暫停該院住院醫保服務協議，并將其他問題移交衛健等部門嚴處。

七、淮南市壽州老年公寓康復醫院。經查發現，該院存在超范圍開展診療服務、過度檢查等違法違規問題。如無指征開展免疫八項、風濕全套、心肌三聯、左心功能測定等檢查項目。

目前，壽縣醫保部門已全部追回違法違規使用醫保基金，暫停該院住院醫保服務協議，已將相關線索移交衛健部門嚴處。

目前，上述案件后續處理工作正在進一步推進中，公安、衛健、市場監管等部門已開展立案調查。同時，安徽省淮南市醫保部門舉一反三，對全市各級定點醫療機構開展專項檢查，推動全市定點醫療機構主動規范醫保基金使用行為，堅決不觸碰醫保監管“高壓線”。

大數據時代，任何違法違規痕跡都會被永久留存。醫保部門始終保持“零容忍”的鮮明態度，持續運用大數據篩查手段，不斷擴大監督檢查范圍，堅決予以從嚴從重打擊。鼓勵行業內專家和知情人士積極舉報，鼓勵廣大群眾積極參與到打擊欺詐騙保的斗爭中來，促進內部人監督、同行業監督、群眾監督、輿論監督和行政監督共同發揮作用，營造風清氣正的行業生態。醫務人員和藥店工作人員要加強自我保護，工作中注意留存本人所在醫藥機構欺詐騙保證據，該記錄的一定要記錄、該拍照的一定要拍照、該錄音的一定要錄音、該備份的一定要備份，他人指令或要求銷毀證據時一定要妥善安全保存相關證據，并盡快主動攜證據向醫保部門舉報。切勿受人唆使為了蠅頭小利參與欺詐騙保，切勿受人指使做出銷毀篡改各類書證、影像、數據信息等違法行為，否則將受到法律的嚴懲。法網恢恢、疏而不漏，醫保基金監管始終“利劍”高懸，任何窺視基金、妄圖騙保的不法行為，都將被繩之以法！

來源：國家醫保局