4月份是全國醫療保障系統基金監管宣傳月，為進一步加大警示教育力度，現將2023年結案的欺詐騙保、違法違規使用醫保基金的10起典型案件予以集中曝光。
01衡陽市湖南達嘉維康醫藥產業股份有限公司衡陽香江城市花園分店方某某騙取醫保基金案
2023年9月，省醫療保障局將飛行檢查中發現的湖南達嘉維康醫藥產業股份有限公司衡陽香江城市花園分店于2021年5月1日至2023年5月31日期間“雙通道”藥品銷售違規問題移交衡陽市醫療保障局處理。經衡陽市醫保局查實，該藥店員工方某某利用職務之便，通過對醫保患者已報銷的藥品數據在藥店銷售系統進行退貨再銷售的操作，涉嫌違法違規套刷患者醫保基金，造成醫保基金損失共289267元。
衡陽市醫保局處理結果如下：1.追回造成的醫療保障基金損失289267元。2.責令湖南達嘉維康醫藥產業股份有限公司對其旗下連鎖藥店進行全面排查，并將排查情況上報市醫保局。3.將方某某涉嫌騙取醫保基金的線索移交衡陽市公安局辦理。目前，公安部門已對方某某采取強制措施。
02郴州市安仁縣民康醫院騙取醫保基金案
2022年9月，安仁縣醫保局在日常監管中發現安仁縣民康醫院住院數據異常，經進一步調查核實，該院存在偽造病歷、掛床住院、超標準收費、過度診療、多記檢驗項目次數、隱匿醫學文書等違規行為，涉及違法違規金額668220元，造成醫保基金損失335608元。
安仁縣醫保局處理結果如下：1.追回造成的醫療保障基金損失335608元。2.終止安仁縣民康醫院醫療服務協議。3.將相關問題線索移送公安部門立案偵查。目前，公安局已移交檢察院提起公訴。
03懷化市沅陵縣老醫生健康大藥房連鎖有限責任公司天寧店騙取醫保基金案
2023年12月，沅陵縣醫保局根據省醫保局下發的異常數據，現場檢查發現沅陵縣老醫生健康大藥房連鎖有限責任公司天寧店存在超量開藥、虛假購藥等違規行為，造成醫保基金損失16836.45元。
沅陵縣醫保局處理結果如下：1.責令整改。2.追回造成的醫療保障基金損失16836.45元。3.對虛假購藥的行為，處違規金額7269.15元2倍罰款計14538.3元；對過度診療、超量開藥的行為，處違規金額5745.3元1倍罰款計5745.3元；以上共處罰款20283.6元。
04岳陽市華容康樂精神病醫院違規使用醫保基金案
2023年4月14日，華容縣醫保局在日常檢查中發現華容康樂精神病醫院存在過度診療、串換診療項目、重復收費等違規行為。經查，該院在2022年3月1日—12月31日期間，過度使用簡明精神病量表3654次；將3例“阿爾茨海默癥”治療串換“重性精神分裂癥”病種結算；重復收取住院患者出院當天床位費、診查費、護理費296人次；以上造成醫保基金損失共111183元。
華容縣醫保局處理結果如下：1.責令改正違規行為。2.追回造成的醫療保障基金損失111183元，并處造成損失金額2倍的罰款計222366元。
05常德市桃源縣第三人民醫院違規使用醫保基金案
2023年10月13日，桃源縣醫保局執法人員在日常檢查中發現桃源縣第三人民醫院存在超標準收費的行為。經立案查實：該院降鈣素原檢測（熒光定量法）收費240元，超標準收費36元，醫保基金多支付金額20044.8元；高壓泵、氧化霧化收費13元/次，超標準收費3元，醫保基金多支付金額15309.6元。以上2項超標準收費違規行為，醫保基金共損失35354.4元。
桃源縣醫保局處理結果如下：1.追回造成的醫療保障基金損失35354.4元。2.對違規金額處2倍罰款計70708.8元。
06湘西州花垣縣雙龍鎮排碧衛生院違規使用醫保基金案
2022年3月，花垣縣醫保局在日常檢查中發現花垣縣雙龍鎮排碧衛生院涉嫌苯唑西林鈉進銷存不符，實際銷售量超過進貨量，加價銷售多收費的問題。經核查，花垣縣雙龍鎮排碧衛生院于2021年7月1日至2022年2月8日期間，存在苯唑西林鈉超標準收費違規行為，造成醫保基金損失13102元。
花垣縣醫保局處理結果如下：1.責令該衛生院立即整改。2.追回造成的醫療保障基金損失13102元。3.對違規金額13102元處2倍罰款計26204元。
07益陽市大通湖區千山紅鎮中心衛生院違規使用醫保基金案
2023年11月，益陽市大通湖區醫保局在日常檢查中發現大通湖區千山紅鎮中心衛生院存在重復收費、超頻次收費、串換項目等違規問題，上述違規問題造成醫保基金損失24988元。
大通湖區醫保局處理結果如下：1.責令千山紅鎮中心衛生院對違規問題立行立改。2.追回造成的醫療保障基金損失24988元。3.對違規金額24988元處1.2倍罰款計29985.6元。
08株洲市株洲順康醫院超范圍執業使用醫保基金案
2022年4月11日，株洲市淥口區醫保事務中心審核發現，株洲順康醫院近期大量開展頸、腰椎高風險手術，涉及醫保基金63725元，后將問題線索上報株洲市淥口區醫保局。經查，該院施術者不具備開展此類手術資質。2022年4月21日，淥口區醫保局將有關情況移送衛健部門。經衛健部門調查，該院未經許可開展限制類手術，醫師超范圍執業，已立案處理。
淥口區醫保事務中心依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《定點醫療機構醫療服務協議》，對該院違規使用醫保基金情況進行拒付處理，共拒付63725元。
09永州市祁陽博雅醫院違規使用醫保基金案
2023年3月10日，祁陽市醫保局對祁陽博雅醫院進行日常巡查時發現該院存在管理不規范問題。經查，該院在2022年12月9日至2023年3月10日存在未按照規定保管門診病歷（含電子病歷）及處方、為參保人員利用普通門診統籌待遇獲得非法利益提供便利、減免自付費用誘導患者就醫等違規行為，造成醫保基金損失48390元。
祁陽市醫保局處理結果如下：1.責令立即整改。2.追回造成的醫療保障基金損失48390元。3.對醫院未按照規定保管門診病歷（含電子病歷）及處方等問題處罰款10000元，對為參保人員利用普通門診統籌待遇獲得非法利益提供便利和減免自付費用誘導患者就醫等問題處造成醫保基金損失金額1倍罰款48390元。合計罰款58390元。
10張家界市湖南東門大藥房有限公司張家界東盟店違規使用醫保基金案
2023年12月，張家界市醫保局在日常監管中發現，湖南東門大藥房有限公司張家界東盟店存在內部管理不規范、購藥檔案資料不全、先藥后方、處方來源難以追溯等違規行為。
張家界市醫保局處理結果如下：1.責令立即整改。2.暫停門診統籌服務協議3個月。3.扣年度預留金的10%。
來源：湘醫保
湘公網安備 43010202000944號