導讀

 

組織騙保，一醫院院長獲刑10年，副院長、醫生、護士等6人也被判刑。

 

薅醫保“羊毛”，一醫院7人被判刑

4月3日，中國裁判文書網披露了一則刑事裁定書，因欺詐騙保，遼寧省鞍山安康中醫醫院院長、副院長、醫生、護士等7人，以詐騙罪被判有期徒刑十年至二年，緩刑三年不等，并處二十萬元至三萬元不等的罰金。

 

裁判文書顯示，作為本案的組織者、領導者，曲某宇系安康醫院院長，同時也是醫院的實際經營者和管理者，負責醫院的全面工作。

 

自2014年3月醫院成為鞍山市城鎮職工、居民基本醫療保險定點醫院后，曲某宇為騙取國家醫保基金，便雇傭曲某林、杜某、梁某、吳某芬、陶某東、曲某鳴6人，在患者不知情的情況下，以串換病種、冒名頂替、空掛床等方式為患者辦理住院。

 

具體到騙保的實施環節，幾人的分工也很明確。其中，曲某林系中醫科醫生，通過“走醫保，辦住院能省錢”等方式誘惑患者使用醫保卡辦理住院。

 

患者住院后，醫院兒科醫生助理曲某鳴，根據病案首頁的中醫及西醫診斷按照模板制作虛假的住院病歷（制作一份虛假住院病歷收取醫院提成30元）；護士梁某按照模板制作虛假護理記錄（制作一份虛假護理記錄收取醫院提成5元）。

 

行政副院長杜某，負責審核虛假護理記錄并簽字（審核一份護理記錄收取醫院提成5元）；醫療副院長兼質控醫師吳某芬，負責審核病案質量并簽字；擔任醫院辦公室主任兼醫保科科長的陶某東，則串聯整體醫保工作，并制作虛假醫保報銷單向醫保局進行醫保報銷。

 

違法手段看似縝密，但難逃法網恢恢，最終還是東窗事發。據裁判文書，自2020年8月開始，因涉嫌詐騙罪，曲某宇一干人等就相繼被抓獲或到案。

 

經相關審計，該院自2013年3月至2019年9月涉嫌詐騙醫保基金統籌發生總額將近133萬元、統籌撥付總額107.7萬余元（其中城鎮居民醫保統籌撥付約23.4萬元，職工醫療保險統籌撥付約84.37萬元）。在審理過程中，被告人已繳納退賠款共107萬余元。

 

最終，法院經過審理，以詐騙罪判處曲某宇有期徒刑十年，并處罰金20萬元，其余6人被判有期徒刑三年至二年，緩刑五年至三年不等，同時處以數萬元罰金。另據企查查顯示，醫院也已于2020年3月被注銷。

 

騙保后果嚴重，多地醫院組團式作案被“一鍋端”

 

醫保基金作為人民群眾的看病錢、救命錢，其重要性不言而喻。但同時，它也是很多人眼中的“唐僧肉”，吸引了不少醫療機構及有關負責人鋌而走險。類似安康中醫醫院，因騙保，醫院一把手、醫務人員獲刑伏法的案例近年來屢見不鮮。

 

2018年，據法制日報報道，以“為醫院創收”為名，鞍山市某醫院原院長李問（化名）呼吁全員職工一起偽造虛假病歷、住院治療費等方式騙保。經法院查明，該院10個科室、73名醫生參與作假，事發后，該名院長獲刑10年，其余醫務人員分別獲刑3年至1年不等，并處罰金。

 

2019年，據中國裁判文書網披露，廣東普寧某醫院結石科、骨科兩名醫生，因涉及重復使用一次性醫用耗材，如斑馬導線、射頻針，合計騙保38萬多元，被判兩年至一年十個月，并處以上萬元罰金。

 

2020年，內蒙古錫林郭勒盟紅十字某蒙醫醫院院長宋某和妻子羅某制作虛假病歷1663份，2年內騙保金1800余萬元，并向國家工作人行賄共計47.28萬元，最終兩人分別被判無期、17年刑期。

 

2021年，因長期編造假住院病歷等材料、虛構住院費用等累計騙保210余萬元，安徽泗縣某醫院從院長到副院長，從科室主任到普通醫生共21人被判刑。其中，院長卞某某被判有期徒刑十一年，并處罰金100萬元，副院長曹某某則獲刑四年，其余19人分別被判處有期徒刑三年緩刑五年至拘役六個月緩刑一年的不等刑罰。

 

2022年5月，天津寶坻區人民法院發布消息稱，某醫院院長及實際負責人劉某伙同他人收取群眾的社會保障卡，以虛假就醫、購藥等方式騙保280余萬元，被判有期徒刑10年，并責令其退賠相應醫保資金。其余涉案104人也受到了不同刑事處罰。

 

今年2月，廣東省清遠市中級人民法院發布了2022年度十大典型案例，其中，清遠某醫院通過介紹虛假病人入院騙取國家醫保基金，虛假人次共計8167人次，詐騙金額達2385萬余元。一審，劉某平等13人因犯詐騙罪，分別被判處了有期徒刑十五年至三年，并處罰金。

此外，有數據顯示，2022年全國醫療保障系統全年查處39.8萬家，追回醫保基金188.4億元，移交公安司法、紀檢監察機關6478家（人）。另據媒體統計，在2021年的醫保專項整治行動中，有5000余名犯罪嫌疑人相繼落網。

 

可以預見的是，不論是醫療機構，還是個人，一旦觸及醫保紅線，必將難逃法網，而騙保被抓后，等待其的必將是嚴厲的懲罰。

國家重拳頻出，嚴打騙保行為

 

實際上，自2018年國家醫保局掛牌以來，國家對欺詐騙保的打擊，不論是強度還是力度都在不斷迭代升級。那么，騙保行為為何還是“層出不窮”？有業內人士表示，歸根到底還是利益驅使、“有空可鉆”。

 

為此，國家也在用重拳予以“靶向治療”。一方面加強醫保基金監管的法制法規建設，另一方面開展打擊騙保的專項治理行動，開展醫保飛檢，再者是建立完善舉報獎勵機制。

 

2021年5月1日，《醫療保障基金使用監督管理條例》開始施行，根據規定，有虛假就醫、偽造文書、虛構服務項目等騙取醫療保障基金支出的行為的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫藥機構相關責任部門暫停甚至解除醫療保障服務協議；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格。

 

 

 

據了解，最高人民法院于2021年10月發布人民法院依法懲處醫保騙保犯罪典型案例，還明確了醫療機構使用詐騙手段騙取醫保資金的行為認定為詐騙罪。文首提到的7人便是因詐騙罪獲刑。

 

《中華人民共和國刑法》第二百六十六條規定，詐騙公私財物，數額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金;數額巨大或者有其他嚴重情節的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金;數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產。

 

同年11月，《醫療機構工作人員廉潔從業九項準則》發布，其中明確醫療機構工作人員要嚴守誠信原則，不參與欺詐騙保。次年10月，黑龍江省還出臺了相關《實施細則》，要求依法依規嚴厲打擊欺詐騙保行為，加大對騙取醫保基金違法犯罪案例曝光力度。

 

2021年12月，國家醫保局、公安部聯合發布《關于加強查處騙取醫保基金案件行刑銜接工作的通知》，進一步完善了查處騙保工作的過程中，行政執法與刑事司法的銜接機制。

 

據了解，為加強醫保基金監管，2018年11月，國家醫保局會同財政部聯合印發了《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，建立起對舉報欺詐騙保進行獎勵的制度。

 

自這一制度建立后，有數據顯示，2018年至2022年，國家層面接到各類舉報投訴線索36381件，轉辦線索追回資金約8.9億元，全國累計兌現舉報獎勵資金約687萬元。醫保基金監管取得了一定成效。

 

為持續強化社會監督的作用，兩部門又聯合制定了《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》，自今年1月1日起施行。其中規定，醫療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高不超過20萬元，最低不少于200元。

 

而即將于5月1日起施行的《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，則規定，舉報線索反映或醫療保障智能監控或者大數據篩查提示醫療保障基金可能存在重大安全風險的，可以啟動飛行檢查。

 

同時明確，被檢地醫療保障行政部門應當要求被檢查對象及時整改檢查發現的問題，依法依規對反饋意見中涉嫌違法違規的情形進行處理。

 

陜西省山陽縣衛健局原副局長徐毓才曾表示，騙保不僅僅只是違規，還涉嫌違法犯罪，各級各類醫療機構的工作人員、管理者一定要認真學習醫保基金監管的法律、法規、政策，認真履行醫保服務協議，要切實重視騙取醫保基金案件行刑銜接，切莫動醫保基金的歪念頭。并提醒，在新醫保時代，醫療機構合法合規經營才是長久活下去的王道。

 

現代護理報