國家五部委下令：徹查全國醫院賬本！

 

伴隨著監管趨嚴，部分騙保行為由臺前轉入幕后，手段更隱蔽，造假更專業，查處難度進一步加大。在此背景之下，2023年打擊騙保專項整治工作即將正式啟動。

 

 

徹查重點：骨科、血透、檢查、檢驗…

 

 

4月28日，國家醫保局官網發布《國家醫保局 最高人民檢察院 公安部 財政部 國家衛生健康委關于開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》（簡稱《通知》），《2023年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》（簡稱《方案》）正式公布。

 

 

新《方案》更加聚焦整治重點，具體從三個方面著力：

 

 

一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療等重點領域。對骨科、血液凈化、心血管內科領域，結合國家醫保局下發的骨科高值醫用耗材、冠狀動脈介入治療、血液凈化專項檢查工作指南，開展打擊欺詐騙保工作。

 

 

二是聚焦重點藥品、耗材。運用好現有的監測大數據，對 2022 年醫保結算費用排名靠前重點藥品耗材的基金使用情況予以監測，對其他出現異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點關注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴厲打擊。

 

 

2022年醫保結算費用排名靠前重點耗材：

 

 

三是聚焦虛假就醫、醫保藥品倒賣等重點行為。對異地就醫、門診統籌政策實施后的易發高發違法違規行為，也專門提出工作要求。

 

 

2022年國家醫保局發布《2022年度醫療保障基金飛行檢查工作方案》，醫保飛檢查處定點醫療機構血液透析、高值醫用耗材（骨科、心內科）等領域，從今年聚焦的重點領域來看，檢查范圍和力度還在加大。

 

 

強化大數據監管

 

 

根據《方案》，此次打擊欺詐騙保專項整治工作更加重視大數據監管。

 

 

2022年，國家醫保局創新大數據監管方式，依托全國統一醫保信息平臺，建立反欺詐數據監測專區，研究開發“虛假住院”“醫保藥品倒賣”“醫保電子憑證套現”“重點藥品監測分析”等大數據模型，并與公安部門積極推進線索查辦，取得初步成效。

 

 

去年6月，福建省醫療保障監測和電子結算中心發現漳州市薌城區通北社區衛生服務中心血友病特殊門診涉嫌違規使用醫保基金。漳州市醫療保障局立即組織檢查組入駐該院開展核查，發現該院存在重復收費、將非醫保費用納入醫保結算、發放藥品和耗材賬物不符等違法違規問題，涉及違法違規或違約使用醫保基金2983806.77元。

 

 

《方案》指出，2023年國家醫保局將在大數據監管方面著重發力，開展大數據監管試點，構建各類大數據模型篩查可疑線索，并下發各地核查。要求各部門認真完成國家下發的核查任務，并結合當地實際，有針對性的開展大數據篩查分析。

 

 

2022年，全國統一的醫保信息平臺建成投用。醫保信息平臺涵蓋支付方式、跨省份異地就醫、公共服務、藥品和醫用耗材招采等14個子系統，目前已陸續落地應用，可滿足幾百個統籌區多樣化的業務需求。

 

 

依托全國統一的醫保信息平臺，動態采集分析業務數據，可實施篩查醫保異常結算情況，精準定位虛構就診記錄等欺詐騙保行為，做到全方位、全流程、全環節智能監控。伴隨平臺功能逐步完善，欺詐騙保行為將在大數據監管面前無所遁形。

 

 

新飛檢管理辦法同步實施

 

今年3月，國家醫保局發布《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，并將于今年5月1日正式實行。

 

 

在開展醫保領域打擊欺詐騙保的工作中，飛檢發揮了突出作用。2019年以來，國家醫保局累計派出飛行檢查組184組次，飛行檢查定點醫藥機構384家，發現涉嫌違法違規使用相關資金43.5億元。

 

 

相較2019年發布的《醫療保障基金監管飛行檢查規程》，新辦法拓寬了啟動飛檢的情形，更加強調跨部門聯動和后續的移交處理。具體包括：年度工作計劃安排的；舉報線索反映醫療保障基金可能存在重大安全風險的；醫療保障智能監控或者大數據篩查提示醫療保障基金可能存在重大安全風險的；新聞媒體曝光，造成重大社會影響的；其他需要開展飛行檢查的情形。

 

 

《方案》中也明確提出，各部門要結合專項整治工作重點及進展，梳理總結典型經驗，曝光典型案例，強化警示震懾。建立輿情應對機制，做好輿情風險評估，制定奧情應對預案，對有重大奧情風險的要及時處置并上報。

 

 

2023年1月12日全國醫療保障工作會議明確指出，今年將持續加大基金監管力度。根據《方案》，針對欺詐騙保的整治工作將于2023年12月底完成，在多部門參與監督下，未來醫保監管的死角將越來越小。

 

來源：醫院管理論壇報