永州市醫療保障系統認真貫徹落實習近平總書記關于醫保基金監管工作的重要指示批示精神，始終把維護醫保基金安全作為首要任務，嚴厲打擊欺詐騙保行為，依法依規查處了一批違規違法使用醫保基金案件。為發揮警示教育作用，現將查處的9起違法違規使用醫保基金典型案例通報如下：

一、寧遠縣清水橋鎮洛家洞村衛生室騙取醫保基金案

2022年10月8日，寧遠縣醫療保障局接群眾舉報線索，反映寧遠縣清水橋鎮洛家洞村村醫陳某在衛生室利用其村醫的便利盜刷醫保基金情況。經寧遠縣醫療保障局初步調查核實該行為已涉嫌犯罪，2022年11月2日，當地醫保部門將該案移交寧遠縣公安機關進行偵辦。由寧遠縣人民檢察院提起公訴。寧遠縣人民檢察院指控，2020年9月至2022年9月，犯罪嫌疑人陳某虛構村民就診、買藥記錄共計盜刷醫保卡775人次，騙取醫保資金16752.56元。2023年7月4日，寧遠縣人民法院依法判決寧遠縣清水橋鎮洛家洞村村醫陳某犯詐騙罪，判處有期徒刑九個月，緩刑一年，追繳違法所得人民幣16752.56元，并處罰金17000元。

二、零陵區石山腳街道西塘觀村衛生室騙取醫保基金案

2023年6月，零陵區醫療保障局接到群眾舉報線索，反映零陵區石山腳街道西塘觀村衛生室存在“患者未就醫，產生了醫保報銷記錄”問題。經查，2022年6月25日至2023年8月4日，該村衛生室存在偽造醫學文書、虛構醫藥服務項目等騙取醫保基金行為，涉及醫保人次為1471人次，違規金額70570.38元，騙取醫保基金55681.12元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，當地醫保部門處理結果如下：1.責令該村衛生室改正違法行為；2.追回該衛生室騙取的醫保基金55681.12元；3.將有關案件線索移送當地公安機關。

三、冷水灘區嵐角山鎮中心衛生院違規使用醫保基金案

2022年7月15日，冷水灘區醫療保障局對冷水灘區嵐角山鎮中心衛生院進行集中整治“回頭看”檢查時，發現該院存在以下違規行為：1.超頻次收費（護理費、床位費、住院診查費）；2.超標準收費（凝血功能、中藥貼敷、尿常規、普通門診診查費）；3.串換項目收費（女性患者子宮附件彩超檢查收取男性生殖系統檢查）；4.超范圍用藥（腦心通丸）；5.超級別用藥（清開靈注射液）；6.將限定支付范圍使用的藥物納入住院患者報賬（六味地黃丸、云南白藥酊），共造成醫保基金損失6283元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，當地醫保部門處理結果如下：1.責令該院改正違規行為；2.追回該院違規使用的醫保基金6283元；3.處造成醫保基金損失金額1倍罰款6283元。

四、東安縣人民醫院違規使用醫保基金案

根據2022年9月省審計移交疑點問題線索，經東安縣醫療保障局現場核查，發現東安縣人民醫院2020年1月至2022年8月期間存在重復收取肛門指檢、宮頸擴張術費等違規行為，涉及違規金額23907元，造成醫保基金損失19125.6元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，當地醫保部門處理結果如下：1.責令該院改正違規行為；2.約談該院有關責任人；3.追回該院違規使用的醫保基金19125.6元，并處造成醫保基金損失金額1倍罰款19125.6元。

五、雙牌縣人民醫院違規使用醫保基金案

2022年3月29日，雙牌縣醫療保障局對雙牌縣人民醫院進行專項檢查時，發現該院新生兒科用血氣分析儀檢查鉀、鈉、氯、鈣四種電解質時套用干化學法收費；將全自費的數字化攝影DR材料“膠片”串換為全額報賬的醫療服務檢查費收費，共涉及金額118171元，造成醫保基金損失88178元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，當地醫保部門處理結果如下：1.責令該院改正違規行為；2.追回該院違規資金118171元（該院主動自愿將非醫保基金支付部分上繳到醫保基金賬戶），并處造成醫保基金損失金額1倍罰款88178元。

六、江永縣松柏瑤族鄉衛生院違規使用醫保基金案

2022年9月7日至9月21日，根據市醫療保障局交辦的特困人群住院數據，江永縣醫療保障局對特困人群住院情況進行核查時，發現江永縣松柏瑤族鄉衛生院存在掛床住院行為，涉及醫療費用總金額4074.85元，違規使用醫保基金3937.35元，其中城鄉居民醫療保險基金支出3695.91元，醫療救助金額241.44元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，當地醫保部門處理結果如下：1.責令該院改正違規行為；2.追回該院違規使用的醫保基金3695.91元，并處造成醫保基金損失金額的1倍罰款3695.91元，追回違規使用的醫療救助基金241.44元。

七、藍山縣塔峰鎮中心衛生院違規使用醫保基金案

經查，藍山縣塔峰鎮中心衛生院2020年1月1日至2022年4月1日期間存在違反醫療服務價格超標準收費、重復收費、過度醫療、不規范管理等問題，涉及違規金額140890元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，當地醫保部門處理結果如下：1.責令該院改正違規行為；2.約談該院有關負責人；3.追回該院違規費用140890元（該院主動自愿將非醫保基金支付部分上繳到醫保基金賬戶），并處造成醫保基金損失金額1倍罰款119153元。

八、新田縣新隆鎮衛生院違規使用醫保基金案

經新田縣醫療保障局現場核查，發現新田縣新隆鎮衛生院精神專科2022年1月至2023年5月期間存在無監護記錄收取“精神科監護”費用、將保護性約束串換成住院診查費收費等違規行為，涉及金額12531.5元，造成醫保基金損失10025.2元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，當地醫保部門處理如下：1.責令該院改正違規行為；2.追回該院違規使用的醫保基金10025.2元，并處造成醫保基金損失金額1倍罰款10025.2元；3.將相關違規問題移交新田縣衛健局、紀委監委駐新田縣衛健局紀檢監察組。

九、永州市中醫醫院違規使用醫保基金案

經查，2022年12月期間，永州市中醫醫院醫生劉某、歐某、雷某分別給參保職工李某、肖某、徐某、譚某、李某（上述參保職工均無壞死性肌炎、多肌炎、糖尿病、免疫相關性周圍神經病等疾病）開具門診處方他克莫司膠囊、甲鈷胺片等藥品，違規享受職工門診統籌醫保待遇共計4024.09元。當地醫保部門根據職工門診統籌政策以及醫保服務協議規定，追回該院違規使用的醫保基金4024.09元，責令該院立即整改并建議對劉某、歐某、雷某三位醫生違規開具處方行為進行處理。

各定點醫藥機構要以案為鑒，認真學習醫保政策和法律法規，規范診療行為，合理使用醫保基金。市縣醫保經辦機構、各意外傷害和城鄉居民大病保險承辦機構要加強業務審核把關。市縣醫保部門要認真履行職責，強化醫保基金監管，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，堅決維護醫保基金安全，全力守好人民群眾“救命錢”。